前言
外科學實習是外科基礎理論與實踐相結合的過程，通過實習加深對基礎理論的理解，掌握一些外科基本原則和基本操作技能，為臨床實習打下基礎。
本實習指導根據新世紀全國高等醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中西醫(yī)結合外科學》（主編：李乃卿 中國中醫(yī)藥出版社)內容按教學大綱編寫，實習內容分五次完成，共計20學時。
依照外科實習的要求，以實習形式講解結合學生操作來完成教學任務，同時結合老師示教。
本實習指導主要供五年制中西醫(yī)結合臨床專業(yè)使用。
本實習指導根據教學大綱要求，在原實習指導的基礎上由趙淑明老師編寫，由于水平所限，內容欠缺之處在所難免，望予以指正。
河北醫(yī)科大學中西醫(yī)結合外科教室
2007年6月
目錄
實習一 消毒與滅菌
實習二 常用手術器械介紹 手術進行時的無菌原則
實習三 外科基本技術操作
實習四 動物手術示教
實習五 心肺腦復蘇
實習一 消毒與滅菌
【實習前準備】
1.預習手術人員和病人手術區(qū)準備的有關章節(jié)。
2.穿好洗手衣、拖鞋、戴好帽子、口罩。
【目的要求】
1.掌握無菌術的內容及其臨床意義。
2.掌握手術人員術前準備、各項無菌技術及手術基本操作過程。
3.掌握病人手術區(qū)的消毒、鋪單的方法。
4.了解常用消毒滅菌設備和使用方法；熟悉手術器械化學消毒的要點。
【實習方法】
1.每5～7人為一組，分工合作，相互配合，按順序輪換操作
2.先由帶教老師做示范，邊操作、邊講解
3.分組練習
【實習內容】
一、消毒與滅菌
1.高壓蒸汽滅菌法
1)原理：用飽和水蒸氣在高溫、高壓下殺死細菌，溫度與壓力成正比，壓力越大則溫度越高，一般常用蒸汽壓力為104～137.3kPa，溫度可達121～126℃，維持30min即能殺死物品上包括細菌芽胞在內的微生物。是熱力消毒中效果最可靠、經濟、快速、安全的一種常用滅菌方法。
2)應用：高壓蒸汽滅菌器的基本結構是一個有雙層壁的高壓鍋，雙層壁間可以相互通氣，應用時先將各種消毒物品分類放于滅菌器中，然后關緊滅菌器門，打開進氣閥和排氣閥，緩緩進氣，以排凈滅菌器中原有的冷空氣，然后關緊排氣閥，使滅菌器中溫度和壓力逐漸升高。并隨時通過滅菌器上的壓力表、溫度表、時間顯示器以了解滅菌器中的壓力、溫度情況。當達到所需的壓力和溫度指數時便開始計時，消毒到預設時間后即停止加熱。打開排氣閥，當滅菌器中的氣壓降到“0”時，打開滅菌器門（蓋)，稍待數分鐘即可取出已滅菌的物品。
3)注意事項：①本法適用于能耐高溫的物品，如金屬器械、搪瓷器具、布類用品及敷料等物品的滅菌。②本法不宜于銳利金屬器械（如刀、剪)、精密內鏡、攝錄鏡頭、特殊材料制成的導管、有機玻璃制品、生物制品以及易燃易爆物品的滅菌。③滅菌物品的包裝不宜過大、過緊，體積限于40cm×30cm×30cm 以內，排列不宜過密，以免妨礙蒸汽滲透至包裝的中心部位，影響滅菌效果。④預置專用的包內及包外滅菌指示紙帶，在壓力及溫度達到滅菌標準條件并維持15min時，指示紙帶即出現黑色條紋，表示已達到滅菌要求。
2.煮沸滅菌法：主要用于臨時添加器械的滅菌或基層不具備高壓滅菌條件醫(yī)療機構的器械滅菌。常用的有煮沸滅菌器或一般鋁鍋洗凈去油脂后作煮沸滅菌用。在正常氣壓下將消毒物品在100℃沸水中煮20min，即可殺滅一般細菌；芽胞則需要30min以上，甚至1~2h方可滅活。如在水中加入碳酸氫鈉使之成為2％堿性溶液，沸點可提高至105℃，可縮短滅菌時間至10min，又有防銹作用；高原地區(qū)可用壓力蒸鍋煮沸滅菌，溫度能達124℃左右，10min即能滅菌。
注意事項：①本法適用于金屬器械、玻璃、搪瓷器皿及橡膠類等物品的滅菌。不宜用于銳利器械、光學儀器及其他不耐熱物品的滅菌。②物品必須完全浸泡在水中，鍋蓋應嚴密關閉，保持沸水溫度。③滅菌時間應從水煮沸后算起，若中途添加其他物品，應重新計算時間。④玻璃類物品須用紗布包好，放入冷水中煮熱，避免驟熱而致破裂。如為注射器，應將內芯拔出，用紗布包好針筒、內芯，以免煮沸中膨脹不均或碰撞而損壞。⑤橡膠、絲線類物品應于水煮沸后放入，煮沸15min即可取出，避免過久煮沸而影響質量。
3.化學消毒法:銳利器械（如刀、剪等)、內鏡光導管、塑料制品及其他不適于熱力滅菌的物品宜用化學藥液浸泡消毒；金屬、玻璃、搪瓷器皿、橡膠制品、絲線等亦可用浸泡法達到消毒目的。
常用化學消毒劑有：①70％乙醇：能使菌體蛋白質變性而達到滅菌的目的。用于銳利器械如針、刀、剪等，浸泡1h即可。②甲醛：能使微生物蛋白質變性，使其酶活性消失，致使微生物死亡。臨床上常用10％甲醛水溶液，用于膀胱鏡、膠絲質導管消毒，浸泡30 min即可。③2％中性戊二醛溶液：浸泡時間為30min。④1∶1 000氯己定溶液：浸泡時間為30min。
注意事項：①浸泡前應將消毒物品去脂擦干。②物品必須全部浸泡于溶液內，不可露出液面；空腔管瓶類物品的內外均應浸泡在藥液中，細導管須用注射器將藥液注入管腔內。③有軸節(jié)的器械應將軸節(jié)張開，充分接觸藥液。④使用前需用滅菌鹽水將藥液沖洗干凈，以防止藥液對組織的損害。
4.蒸氣熏蒸法：為保證內鏡、攝錄鏡頭及其他精密儀器光學系統(tǒng)的安全與使用壽命，多采用蒸氣熏蒸法來進行消毒滅菌。
1)甲醛蒸氣熏蒸法：用有蒸格的容器，在蒸格下放一量杯，按比例加入高錳酸鉀及40％甲醛溶液，熏蒸1h即能達到消毒目的；6～12h可滅菌。
2)氧化乙烯蒸氣熏蒸法：氧化乙烯是一種有毒、易燃易爆的物品，也是一種較好的氣體消毒劑。它能通過對微生物蛋白質的烷基化作用，干擾微生物酶的正常代謝，致使微生物死亡。在消毒器械時要將消毒的器械、測試卡和安瓿放于特制耐壓的厚塑料袋或丁基橡膠袋中，封好袋口后在袋外打開安瓿，使氧化乙烯氣化，并將氧化乙烯氣體輸入袋內。使用量為1L/m3，消毒時間為16～24h。
二、手術人員的術前準備、病人手術區(qū)的術前準備
（一)手術人員的術前準備
1.一般準備
手術人員進入手術室前應在更衣室更換手術室準備的清潔鞋、衣褲，戴好帽子和口罩，帽子要蓋住全部頭發(fā)，口罩要遮蓋口、鼻；剪短指甲，脫去襪子，穿無袖內衣或將衣袖卷至上臂中、上1/3交界以上。手臂皮膚有破損或化膿性感染者不能參加手術。
2.手臂消毒法
參加手術的人員手臂皮膚消毒方法很多，常用洗手方法有肥皂刷手法、碘爾康刷手法、滅菌王刷手法、聚維酮碘手臂消毒法等。雖然目前沿用多年的肥皂刷手法逐漸被化學滅菌法所代替,但其基本原則仍應遵守。認真洗手是控制醫(yī)院感染的一項重要措施,是對患者和醫(yī)務人員雙向保護的有效手段。
⑴肥皂刷手法 先用肥皂及清水將手臂按普通洗手方法清洗一遍，再用消毒過的毛刷蘸肥皂水（或肥皂)順序交替刷洗兩個手臂，從手指尖至肘上10cm處，特別應注意甲緣、甲溝、指蹼、手掌側等部位的刷洗。一次洗刷3min后，肘部屈曲朝下，使清水從上而下沖凈手臂上的肥皂水。如此反復刷洗3遍，共約10min。用無菌毛巾從手向肘部順序拭干，然后雙手、前臂至肘上6cm處浸泡于70％乙醇或0.1％苯扎溴銨溶液中5min，浸泡時用泡手桶內小毛巾反復輕輕擦拭手及前臂，最后屈肘將手舉于胸前（雙手勿低于肘、高于肩為度)，晾干。洗手消毒后，若手臂不慎碰觸未經消毒的物品時，應重新洗手。
⑵碘爾康刷手法 雙手、前臂至肘上10cm處用肥皂水刷洗3min后清水沖凈，用無菌毛巾擦干。然后用浸透0.5％碘爾康的紗布涂擦手和前臂一遍，稍干后穿手術衣、戴手套。
⑶滅菌王刷手法 滅菌王是不含碘的高效復合型消毒液。先用清水沖洗雙手、前臂至肘上10cm后，用無菌刷蘸滅菌王溶液3～5ml刷手和前臂3min，流水沖洗，用無菌紗布擦干，再取吸足滅菌王的紗布球涂擦手和前臂。待稍干后穿手術衣及戴手套。
⑷聚維酮碘手臂消毒法 聚維酮碘（PVP-1、碘伏)是聚乙烯吡咯酮與碘的復合物。聚乙烯吡咯酮表面活性劑作為碘的載體和助溶劑，使碘易溶于水，逐漸釋放出游離碘，能較長時間地保持有效殺菌作用。先用含碘肥皂液擦洗手及前臂15～30s，清水沖洗后拭干，再用10%聚維酮碘溶液擦雙手及手臂1～2min后穿手術衣及戴手套。
⑸緊急手術簡易洗手法 當情況緊急，手術人員來不及進行常規(guī)洗手消毒時，可先用普通肥皂洗去手和前臂的污垢，繼而用2.5%～3%碘酊涂擦雙手及前臂，再用70%乙醇拭凈脫碘。戴無菌手套、穿手術衣后，再戴第二副手套。
3.穿無菌手術衣和戴無菌手套的方法
手術人員手臂消毒后即需穿戴無菌手術衣、手套。根據所用手套滅菌方法不同，戴手套與穿手術衣的順序也不同。目前多數醫(yī)院采用經高壓蒸汽滅菌的干手套，偶有用消毒液浸泡的濕手套。如用干手套，應先穿手術衣后戴手套；如用濕手套，則應先戴手套后穿手術衣。
⑴穿無菌手術衣 取手術衣，雙手抓住衣領兩端內面，提起輕輕抖動，注意勿將衣服外面對著自己或觸碰到其他物品或地面。將兩手插入衣袖內，兩臂前伸，讓別人協(xié)助穿上。最后雙臂交叉提起腰帶向后遞，由別人在身后將帶系緊（附圖1)。
⑵戴無菌手套 沒有戴無菌手套的手只允許接觸手套套口向外翻折的部分，不能碰到手套外面。
戴干手套法：先穿手術衣，而后取出手套夾內無菌滑石粉包，輕輕擦拭雙手，使之光滑。用右手自手套夾內捏住手套套口向外翻折的部分，將手套取出。先將左手插入左手手套內，注意勿觸及手套外面；再用已戴好手套的左手指插入右手手套翻折部內，幫助右手插入手套內。已戴手套的左手不可觸碰右手皮膚。將手套翻折部翻回手術衣袖口。用無菌鹽水沖凈手套外面的滑石粉。
附圖1 穿無菌手術衣步驟
2)戴濕手套法：手套內要先盛放適量的無菌水，使手套撐開，便于戴上。戴好手套后，將手腕部向上稍舉起，使水順前臂沿肘流下，再穿手術衣。
手術人員做完一臺手術后，如需繼續(xù)做另一臺手術，最好重新洗手；若時間較緊，也可按下列步驟更換手套和手術衣：①洗凈手套上的血漬、污物，先脫手術衣，后脫手套，注意雙手皮膚不得接觸手套外部及其他物品，以免受污染。②用清水沖洗雙手后，再用無菌毛巾拭干。③在70%乙醇或0.1%苯扎溴銨溶液中浸泡雙手、前臂5min，待干。④再按前述方法重新穿手術衣及戴手套。⑤若剛完成的是感染手術或手套有破損或上一臺手術時間過長，則須按常規(guī)重新洗手。
（二)患者手術區(qū)域的準備
1.手術前皮膚準備
目的是盡可能消滅或減少切口處及其周圍皮膚上的細菌。應重視一般的清潔衛(wèi)生，如擇期手術者于術前1日洗澡或床上擦澡，更換清潔的衣褲。手術區(qū)皮膚的毛發(fā)應剃除，用溫肥皂水擦洗干凈，注意清除臍、腋、會陰等處的污垢。皮膚上若有較多油脂或膠布粘貼的殘跡，可先用汽油或乙醚拭去。剃毛時慎勿損傷皮膚。對小兒的乳毛及細汗毛，可不必一律剃除。不宜在手術室內剃毛。如為無菌手術，須用2.5%碘酊和70%乙醇涂擦皮膚，或用0.1％苯扎溴銨溶液消毒，再用無菌毛巾等包裹。對外傷需行清創(chuàng)術者，則應在手術室內于麻醉下進行。
2.手術區(qū)皮膚消毒
手術區(qū)皮膚消毒法：①患者術前1d或進手術室前應按常規(guī)剃盡手術區(qū)毛發(fā)，以溫水及肥皂洗凈皮膚，要特別注意皮膚皺褶和臍部的清潔。有條件者最好洗一次溫水澡。②皮膚消毒劑：臨床上常用的有2.5％碘酊和70％乙醇。先涂擦碘酊2遍，然后用乙醇涂擦2~3遍脫碘；或用聚維酮碘（碘伏)擦2遍。對外生殖器、肛管、黏膜、兒童皮膚，或對碘過敏者，則改用刺激性較小的消毒劑，如聚維酮碘、0.1％苯扎溴銨（新潔爾滅)、0.05％氯己定（洗必泰)乙醇溶液等。③消毒方法：由術者或助手在手、前臂消毒后尚未穿戴手術衣和手套前執(zhí)行。消毒者站在手術臺一側，用海綿鉗或其他消毒鉗夾住紗布塊或棉球，由手術區(qū)中央開始向四周消毒(如是腹部手術，則應先擠少許消毒液在臍窩內，待消毒完其他區(qū)域后再用紗布將臍窩中的消毒液擦盡)。消毒感染時應向一致方向消毒，不要來回涂擦，不要在涂擦四周后又返回涂擦中央或已消毒的區(qū)域；如為傷口或肛門等處手術，則應從手術區(qū)外周涂向傷口或會陰肛門處。④各種手術野消毒范圍（附圖2)。
3.鋪手術巾：①頸部手術：消毒前擺好體位，抬起患者的頭頸及肩背部，塞入特制的棉墊或折疊的中單，使患者處于伸頸仰面位置。消毒后將2條小手術巾揉成團，分別塞于頸側后方。然后用4條無菌巾，每一條在一邊雙折少許(約1/4，以下各部位鋪巾均同)，按對側胸側、頭側、對側、近側的順序鋪在切口四周，再用巾鉗加以固定，最后鋪上有開口的手術大單，外露切口。②胸部手術：仰臥手術時與頸部手術鋪巾(切口如超過鎖骨中線，消毒后應將一張中單對折后鋪在側胸部下方)；側臥手術時先用2條對折中單分墊于胸背下方和胸前(腎區(qū)手術與此相仿，只是位置稍下移)，之后再鋪切口四周的小手術巾、中單或開口大單。③腹部手術：先取4條無菌巾，按先下后上、先對側后近側的順序鋪在切口四周(如需調整，無菌巾只可外拉，不能內移)，再用巾鉗加以固定。接著再上下鋪上中單，最后上鋪有開口的腹部手術大單，外露切口。④會陰部手術：患者取截石位，將雙層中單墊于患者臀下。在會陰上方和兩側鋪小手術巾各1條，遮蓋住會陰上方的小腹部和大腿根部，再用巾鉗固定(如男性患者，應先在陰囊下用紗布托起)。然后再蓋上開口的大手術單或幾條中單(其中2條中單斜行，上端交叉覆蓋在下腹部，下端蓋在大腿處)。⑤上、下肢手術：上、下肢手術的鋪巾較上述部位手術的鋪巾復雜。按部位分，凡手和足部的手術可先在手術臺上鋪無菌手術單，一般根據手術范圍，腕或踝部以遠的肢體要包裹雙層中單，僅外露手術部分；如是手臂或腿部手術，則應先用無菌手術巾包裹手部或足部，繼而在手術臺上鋪無菌手術單，最后用中單覆蓋創(chuàng)口部位的近側和遠側。
新型一次性手術巾(單)鋪巾方法與上述相同，只是4塊無菌巾固定多改用護皮粘貼膜。
附圖2 手術區(qū)消毒的范圍
實習二 常用手術器械介紹 手術進行時的無菌原則
【實習前準備】
1.預習實習內容
2.穿好洗手衣、拖鞋、戴好帽子、口罩。
【目的與要求】
1.了解常用手術器械及其用途，并掌握正確使用方法。
2.了解常用的縫合材料。
3.掌握手術中的無菌原則
【實習方法】
1.每5～7人為一組，分工合作，相互配合
2.先由帶教老師介紹常用的手術器械的名稱、用途、用法，并示范操作
3.分組熟悉、練習
【實習內容】
1.外科手術常用基本器械及使用方法 外科手術按不同性質和要求而選用不同器械，其常用而最基本的器械為以下幾種。
（1)手術刀：手術刀(解剖刀)是用來切割皮膚和組織器官的工具，由刀柄和刀片組成，用時臨時安裝。刀片和刀柄有圓、尖、彎及大小、長短之分，隨手術需要及習慣選擇應用。
使用手術刀有多種持刀方法，常用的有：①執(zhí)弓式：適用于切口大、用力大的皮膚切口。②握持式(指壓法)：用于較長的切口。③執(zhí)筆式：用于精細部位的解剖。④反挑式：為避免損傷深部組織而采用，如小膿腫切開或氣管切開(附圖3)。
附圖3 正確持刀法
（2)手術剪：分為直剪和彎剪兩類，按不同用途又分為尖頭和圓頭，分長、短各種型號。
1)直剪刀：主要用于剪線。
2)彎剪刀：主要用于剪軟組織及解剖組織。長者又稱為綜合剪，可用于深部手術的解剖分離組織和剪線。
（3)手術鑷：分解剖鑷和組織鑷兩類，每種又有長短之分。
1)無齒鑷(解剖鑷)：主要用于夾持較脆弱的組織，短者用于夾持血管、神經和解剖組織；長者用于夾持臟器或深部血管、神經。
2)有齒鑷：夾持較穩(wěn)固，用于夾持筋膜、皮膚、瘢痕或組織作解剖用。
（4)血管鉗：又稱止血鉗，可分為直、彎兩大類，后者又有大小、長短不同的規(guī)格。
1)直血管鉗：夾止淺組織出血及協(xié)助夾持縫針之用。
2)彎血管鉗：夾止深組織出血或深層內臟血管出血，亦可用于深部協(xié)助夾持縫針之用。
3)蚊式血管鉗：為細小精細的血管鉗，有直、彎兩種，用于臟器、顏面及整形手術止血及細微解剖用。
（5)組織鉗(鼠齒鉗)：其前端帶齒，夾持組織時嵌合好，不易滑脫。用于鉗夾皮膚、腫瘤被膜、闌尾系膜等軟組織，也可用于牽引組織及鉗夾紗布等。
（6)巾鉗：其前端尖而彎，可交叉咬合。主要用于固定各種手術巾及固定皮膚墊，有時用于牽引組織。在使用時一定要注意勿損傷皮膚。
（7)持針器：又稱持針鉗。用于夾持縫針作縫合用。應夾持縫針近尾部1／3處。
（8)海綿鉗：海綿鉗又稱環(huán)鉗、卵圓鉗，有直、彎兩種。常用來夾持敷料消毒皮膚，夾持紗布球以檢查內臟和剝離粘連，腹腔手術時用于夾持臟器。
（9)其他手術用鉗：如腸鉗、氣管異物鉗、胃鉗、闌尾鉗、直角鉗、腎蒂鉗、無損傷血管鉗等。其形狀、大小各依用途而定。
（10)牽開器：俗稱拉鉤，主要用于手術中牽開組織，顯露術野，便于術者手術。牽開器的類型很多，大小、用途各不相同。一般可分為人工牽開器和自動牽開器兩大類。人工牽開器有皮膚拉鉤、直角拉鉤(如甲狀腺拉鉤)、S形拉鉤和直板拉鉤等；自動拉鉤種類也很多，如胃腸自動牽開器等。
（11)探針：是由各種金屬和合金制成的實心條狀器械。其特點是質地較軟，可用手彎曲。雙頭探針用于試探瘺管或組織內異物；有槽探針用于試探或引導切割組織。此外，膽道探子、尿道探子可用于試探和擴張治療之用。
(12)特種手術器械：在外科手術中，除了使用上述常用手術器械外，一些手術中還需要使用一些特種手術器械，如高頻電刀、各種縫合器和吻合器等。
1)高頻電刀：高頻電刀是近些年來隨著科技發(fā)展而出現的一類用于手術中切割、解剖和直接、間接止血的新型手術器械。它有多種類型，手術時根據部位和目的選用。
2)縫合器和吻合器：縫合器和吻合器有多種類型，主要用于各種消化道手術，如用于胃腸道手術的吻合器。根據用途的不同可分為殘端閉合器、切開縫合器和管狀吻合器幾大類。但無論何種縫合器和吻合器都有一個共同之處，其基本原理大致與日常所用訂書機的原理相似。
（13)縫合針：分圓針及三角針，每種又有直形、弧形之分。
1)圓縫合針：做縫合組織、血管、臟器及神經之用，粗細視手術需要而定。
2)三角縫合針：用于縫合皮膚及韌帶。直形針可直接用手持用，弧形針需用持針器夾持。
（14)縫線：用于縫合組織或結扎血管。分為不吸收和可吸收兩類。規(guī)格是零數越多，縫線越細；號數越大，縫線越粗。
1)絲線：優(yōu)點為價廉、對組織刺激小。缺點是不被組織吸收，在纖維內會存留細菌，故不宜用于感染傷口。最細是8/0號，最粗是10號，以3/0號、1/0號、1號、4號、7號最為常用。一般用細絲線結扎小血管，縫合皮膚、淺筋膜等；用中號絲線縫合肌腱或其他結締組織；粗絲線結扎大血管。
2)羊腸線：優(yōu)點是可被組織吸收，抗張力強度大。缺點是對組織刺激反應大，易引起感染。其粗細與抗張力強度成正比，最細為7/0號，粗至4號。以3/0號、1/0號、1號、2號最為常用。常用于縫合深部組織，如腹膜、筋膜、胃腸道、膀胱黏膜等。
3)金屬線(不銹鋼線或銀絲線)：優(yōu)點是抗張力強度大，對組織刺激反應最小，滅菌簡單。缺點為操作不方便。常用于肌腱縫合、腹壁減張縫合或骨折固定。
4)人造縫線：常用的是錦綸線、滌綸線。優(yōu)點是光滑、組織反應小、拉力強，可制成很微細的線(1/0～11/0，直徑0.04~0.06mm)。缺點是線結易于松脫，且在結扎過緊時易在線結處折斷，不適于有張力的深部組織縫合。多用于微小血管縫合及整形手術。近年來采用聚乙酸尼龍(PVA)、聚羥基乙酸(PGA)等制成的化纖線，較腸線組織反應輕、吸收時間長，尚可能有抑菌作用。
2. 無菌操作規(guī)則包括：
⑴手術人員穿無菌手術衣和戴無菌手套后，手不能接觸背部、腰部以下和肩部以上部位，這些區(qū)域屬于有菌地帶；同樣，也不要接觸手術臺邊緣以下的布單。
⑵不準在手術人員的背后轉遞手術器械及用品。墜落到無菌巾或手術臺邊以外的器械物品不準拾回再用。
⑶術中如發(fā)現手套破損或接觸到非無菌區(qū)，應及時更換；衣袖如碰觸有菌物品，應加套無菌袖套或更換手術衣。
⑷術中如無菌巾單等覆蓋物已濕透或碰觸有菌物品時，應加蓋無菌巾單；如患者需更換體位另選切口做手術時，需重新消毒、鋪巾。
⑸在手術過程中，同側手術人員如需調換位置，一人應先退后一步，背對背地轉身到達另一位置，以防觸及對方背部不潔區(qū)。
⑹手術開始前要點清器械、敷料，手術結束時檢查胸、腹等體腔，待核對器械、敷料數目無誤后才能關閉切口，以免異物遺留腔內而產生嚴重后果。
⑺切口邊緣應以無菌大紗布墊或手術巾遮蓋，并用巾鉗或縫線固定，僅顯露手術切口。術前手術區(qū)粘貼無菌塑料薄膜可達到相同的目的。切開空腔臟器前要先用紗布墊保護周圍組織，以防止或減少污染。
⑻做皮膚切口及縫合皮膚之前需用70％乙醇再涂擦消毒皮膚1次。
⑼參觀手術的人員不可太靠近手術人員或站得太高，也不可經常在室內走動，以減少污染的機會。
⑽手術進行時不應開窗通風或用電扇，室內空調器風口也不能吹向手術臺，以免揚起塵埃，污染手術室內空氣。
實習三 外科基本技術操作
【實習前準備】
1.預習實習內容
2.穿好洗手衣、拖鞋、戴好帽子、口罩
3.準備好手術器械、打結、縫合用具
【目的與要求】
1.了解外科基本操作技術的內容、用途和方法。
2.熟悉外科切開、止血及剝離的基本操作。
3.掌握外科縫合與打結技能
4.掌握各種縫合的基本方法及用途。
【實習方法】
1.每5～7人為一組，分工合作，相互配合
2.先由帶教老師講解手術的基本操作方法
3.講解示范各種打結的方法及注意事項
4.講解各種縫合的方法、用處與注意事項
3.分組練習
【內容】
外科手術是治療疾病的一種方法，是治療成敗的關鍵。盡管手術種類繁多，范圍、大小、復雜程度有很大差別，但基本操作相同，切開、止血、結扎、縫合、分離、顯露等是手術的基本操作技術，是完成手術的基本條件，必須熟練地掌握。
1.切開
（1)原則：包括：①切開組織前對局部的解剖關系要做到心中有數，如組織解剖層次，各層的厚度，血管、神經的分布，以及重要器官體表解剖標志等。②選擇切口應接近病變器官(部位)，易于顯露，損傷組織少，無重要血管、神經通過，易于愈合，不影響功能和美觀的地方。如面部取沿皮紋切口，乳房部取輪輻狀切口，指(趾)取側面切口并不超過關節(jié)，上尿路部做腰腹斜切口，關節(jié)處做“S”狀切口，關節(jié)曲面取橫切口等。③切口大小要合適，切口要整齊。
（2)方法
1)選好切口后，用乙醇消毒一遍，按住固定皮膚，垂直皮膚一刀切開，要用力均勻、果斷、流暢。組織應逐層切開，深淺適度，不可一刀切之過深，或與纖維走向垂直切開，以免誤傷組織。
2)切開皮膚、皮下組織后，為了避免損傷深筋膜下的血管及神經，�？蓪⑸罱钅づc深層組織分開，然后剪開深筋膜。
3)肌膜可用刀切開，肌肉宜沿肌纖維走向以刀柄、手指、拉鉤做鈍性分離，必要時也可將肌纖維切斷。
4)切開腹膜或胸膜時要避免損傷胸、腹腔內臟器，可鉗夾提起腹(胸)膜，推開腹(胸)內容物，換點另行鉗夾，確認無內容物夾于鉗內，將腹(胸)膜做一小切口，再用手指、紗布、刀柄等作墊襯隔離深部臟器，然后剪開腹(胸)膜。
5)空腔臟器切開前要用鹽水紗布墊隔離保護，以免污染周圍器官。在切開的同時吸凈臟器內流出的內容物。
6)骨膜應依據手術野需要的長度切開，然后用骨膜剝離器貼近骨質分離骨膜。
2.止血 止血要迅速、準確而完善，這是減少失血、保證術野清楚、順利進行手術的重要環(huán)節(jié)。
（1)結扎止血：適用于一般小血管出血。若是血管較大，宜采用雙重結扎或貫穿縫合結扎法。
（2)修補止血：大血管破裂時，如果結扎血管會造成組織、器官缺血及壞死，為保證血流通暢、恢復血供，可選用此法。
（3)壓迫止血：適用于毛細血管滲血，熱鹽水紗布止血的效果優(yōu)于一般鹽水紗布止血。
（4)填塞止血：對不易控制的內臟大出血，如肝破裂、子宮腔內大出血，可用紗布填塞，待出血停止后再取出紗布。
（5)電刀電凝止血：目前應用較普遍，止血既迅速又徹底，適用于毛細血管滲血，小動脈、小靜脈出血的止血。但大靜脈壁滲血慎用此法。
（6)藥物止血：常用有止血紗布、特效止血靈、止血凝質等。其特點是用后皆可被組織吸收，無異物刺激反應。此外，還有明膠海綿、淀粉海綿、骨蠟等。
3.打結 打結是手術中最常用、最基本的操作。熟練的打結可以縮短手術時間，正確而牢靠的打結可以使止血、縫合安全可靠。
（1)結的種類(附圖4)
附圖4 結的種類
1)方結：又稱平結，最常用。第一道結與第二道結的方向相反，故不易滑脫。用于小血管和各種縫合的結扎。
2)外科結：為打第一道結時繞2次使摩擦力增大，在打第二道結時不易滑脫或松動，適用于大血管或有張力縫合后的結扎，也可用于固定引流物。
3)三重結：是在方結的基礎上加一道結，共三道結。第三道結與第二道結的方向也相反，較牢靠，故又稱加強結。用于大血管或有張力縫合的結扎，也用于腸線、化纖線的結扎。打結時應避免出現假結、滑結。
（2)打結方法
1)單手打結法：這是臨床常用的一種打結法，簡便迅速。左、右手均可打結。雖然各人打結的習慣常有不同，但基本動作是一致的（附圖5)。
附圖5 單手打結法
2)雙手打結法：除用于一般結扎外，對深部或組織張力較大的縫合結扎較為方便、可靠（附圖6)。雙手打結法便于打外科結。
附圖6 雙手打結法
3)持鉗打結法：用持針鉗或血管鉗打結。此法方便易行，主要用于一些術野較深較窄、單手打結法不易操作的結扎，或線頭太短用手打結有困難，或為節(jié)省用線時。此法的缺點是縫合有張力時不易扎緊（附圖7)。
附圖7持鉗打結法
（3)打結注意事項：包括：①兩手用力均勻：在打結過程中兩手的距離不宜太遠，用力一定要均勻一致。否則會導致2種可能：一是滑結；二是對結扎組織牽拉，由此釀成撕裂、撕脫等。②三點在一線：尤其在深部打結時更是如此。若三點不在一線，必然會導致對打結組織的牽拉，產生嚴重后果。③方向要正確：無論用何種方法打結，第一道結與第二道結方向絕對不能相同，否則就成假結，容易滑脫；且即使兩道結的方向相反，如果兩手用力不均勻，只拉緊一根線，亦可成為滑結，或者割線導致線折斷，均應避免。④力求直視下操作：原則上打結應在直視下操作，既可使打結者能夠在直視下根據結扎組織及部位來掌握結扎的松緊度，又可讓術者或其他手術人員了解結扎的確切情況。即便是對某些深部位的結扎，也盡量顯露于直視下操作。實在難以顯露，只能依賴手感進行操作時需要良好的基本功。此時，最好用一手指按線結近處，一手在外，均勻用力，徐徐拉緊，確認牢靠方可松手。⑤如遇到組織張力過大，第一個結容易松滑，可用血管鉗輕夾在第一個結扣之上。待第二個結打緊后，再松掉輕夾在第一個結扣上的血管鉗。⑥用力要適度：結扎時，切忌打結未到位而松脫；或者用力過大將線扯斷，或皮膚縫合打結過緊而影響皮緣對合。打結用力的大小全賴于實踐中反復體會、不斷摸索。⑦剪線是結扎的最后工序。手術者結扎完畢后，將雙線尾提起略偏向術者左側，助手將剪刀微張，順線尾向下滑至線結上緣，略向上偏，將線剪斷。這樣所留的線頭一般為1mm左右，且迅速、準確，節(jié)省時間。如系大血管的結扎，所留線頭應略長，以防滑脫；腸線留3～4mm，不銹鋼絲留5～6mm，并將線頭扭轉埋入組織中。
4.縫合
（1)縫合的原則：包括：①縫合的創(chuàng)緣距及針間距要均勻一致，既體現外科藝術的美觀，更重要的是受力和分擔張力一致，且縫合嚴密，不致發(fā)生泄漏。②縫合應按層次進行，同層組織準確對合。③深淺合適，不留死腔，以免血液和滲出液潴留，易致感染。④打結松緊適度。過緊影響血運，導致組織缺血、壞死；太松會使創(chuàng)口裂開，影響傷口愈合。⑤一般皮膚縫合應避免內翻或嚴重外翻，皮膚松弛處如陰囊可做外翻褥式縫合。⑥拔針宜依縫針曲度順勢用力，以免折斷縫針。⑦縫好皮膚后用齒鑷將創(chuàng)緣皮膚對齊，并用紗布輕輕擠。
壓，排出創(chuàng)口內的空氣和血液。⑧感染傷口僅作引流，不宜縫合。（附圖8)
附圖8 縫合的原則
（2)縫合方法：臨床上常用的縫合法可分為單純、內翻和外翻三大類。每類又有間斷和連續(xù)縫合兩種。
1)單純縫合法(附圖9)：①間斷縫合法：為最常用的方法。用于皮膚、肌膜、皮下組織等的縫合。其方法是縫針從要縫的傷口一側進入組織，再從另一側出針即可。②連續(xù)縫合法：多用于腹膜和胃部手術的縫合。方法是：在單純縫合后打一結，然后用長線一頭再連續(xù)縫合全部傷口，縫合過程中要逐針將縫線拉緊。優(yōu)點是節(jié)省線和時間。③“8”字縫合法：此法常用于一些張力較大的組織縫合。它有2種方法：一是“8”字交叉在縫合傷口的表面；二是“8”字交叉在縫合傷口的深面，即內、外“8”字縫合。④鎖邊縫合法：又稱毯邊縫合法。它有較強的止血作用，常用于胃腸吻合時后壁全層縫合，或整張游離植皮的邊緣固定縫合等。開始、結束的方法與單純連續(xù)縫合法一樣，不同的是每縫一針時后一針都要從前一針的線襻內穿出。需要注意的是，縫合時始終要逐針將縫線拉緊。
附圖9 單純縫合法
a.間斷縫合法 b.連續(xù)縫合法 c.“8”字縫合法 d. 鎖邊（毯邊)縫合法
2)內翻縫合法：主要用于胃腸及膀胱等手術的縫合。此縫合法的優(yōu)點為可防止黏膜外翻，有利于防止尿液和胃腸液外漏。其方法是將要縫合的組織邊緣內翻，使組織表面對合良好。但需注意，縫合時不要將組織翻入過多，以免致組織管腔狹窄。內翻縫合法分荷包內翻縫合、連續(xù)全層水平褥式、間斷水平褥式、連續(xù)水平褥式和間斷垂直褥式(附圖10)。
附圖10 內翻縫合法
a.間斷垂直褥式縫合 b.間斷水平褥式縫合 c.連續(xù)水平褥式縫合 d.連續(xù)全層水平褥式縫合
e.荷包內翻縫合
3)外翻縫合法：此縫合法是將要縫合組織上的邊緣向外翻出，使縫合傷口的內面平整
血管、輸尿管吻合多用此法(附圖11)
。 附圖11 外翻縫合法
a.間斷垂直褥式外翻縫合法 b.間斷水平褥式外翻縫合法 c.連續(xù)外翻縫合法
見習四 動物手術示教
【實習前準備】
1.預習實習內容。
2.穿好洗手衣、拖鞋、戴好帽子、口罩。
3.領取實驗動物，按要求脫好腹部的毛。
【目的要求】
1.通過動物手術模擬手術室環(huán)境。
2.實踐無菌技術操作。
3.熟悉外科基本操作和手術器械的正確使用。
4.掌握清創(chuàng)術的操作原則與操作方法。
5.了解動物闌尾切除術的操作程序及注意事項。
6.了解腸吻合、減張縫合、褥式縫合操作要領及注意事項。
【實習方法】
1.每5～7人為一組，分工合作，相互配合
2.分組領取動物，練習清創(chuàng)術、闌尾切除術
【實習內容】
1.術前準備
（1)動物準備：每組準備中型動物(犬、羊、小豬等)1只，并備這些動物離體腸皮肉若干。
（2)人員組成與分工：每組8~10人，由老師帶領進行手術。學生3～4人，明確術者、第一助手、第二助手、器械護士、巡回護士和麻醉師的承擔角色。其他同學協(xié)助。
（3)上臺手術人員分批洗手：第一批是器械護士與第一助手，第二批是術者與第二助手。應有一名教師現場督導，防止學生急于手術而疏忽無菌術。洗手人員要按要求換上拖鞋，穿戴好帽子、口罩，穿洗手短衣。嚴格按照教材闡述的肥皂洗手法洗手、泡手，在巡回護士的協(xié)助下穿無菌手術衣、戴手套(必要時教師先做演示)。
（4)余下同學綁縛動物，麻醉以10%水合氯醛0.35ml/100g腹腔內注射，可滿意地完成下述手術操作。剃毛，等待手術。器械護士在穿戴好無菌手術衣、手套后打開器械包。第一助手刷手、泡手后暫不穿衣戴手套，裸手在器械護士和巡回護士配合下消毒術野皮膚，在預計切口周圍鋪上小方巾，再去泡手1min，穿戴手術衣及手套。與此同時，第二助手即與器械護士完成術野的中單與大孔單的鋪敷，等待手術。
（5)待全部人員到齊，麻醉生效，開始手術。
2.清創(chuàng)術 通過實驗認識清創(chuàng)的重要性，熟悉創(chuàng)口分類、清創(chuàng)時限、傷情分析。掌握一般傷口清創(chuàng)術的步驟及操作技術。了解肌腱、血管、神經損傷和骨折的清創(chuàng)方法。進一步訓練無菌技術和外科基本技術操作。
清創(chuàng)術是一種在細菌繁殖和形成感染前處理新鮮傷口的方法，包括清除傷口內的污物和異物，切除失去活力的組織，徹底止血，并作一期縫合。
（1)清創(chuàng)縫合術的時限：創(chuàng)口暴露時間越長，引起感染的機會越大，因此創(chuàng)口越早處理越好。清創(chuàng)縫合術應爭取在傷后6~8h內進行。隨著抗生素的發(fā)展和應用，清創(chuàng)縫合的時限可根據傷口污染情況適當延長至傷后12~24h，但一般＞12h或污染嚴重者均應按感染傷口處理或僅清創(chuàng)而暫不予縫合，待3~4日后傷口無明顯感染，再行延期縫合。頭皮、面頰部傷口血運豐富，即使＞24h，仍可考慮縫合。
（2)實驗動物在綁縛、麻醉好后，由帶教老師在動物背部、腿部等肌肉厚實處以手術刀或其他刀具切(砍)、刺成一創(chuàng)口，并撒些泥沙等異物制成銳器傷；或以棒擊、鞭炮將實驗動物制成鈍器傷或爆炸傷，交由學生處理。
（3)臨床上小的清創(chuàng)一般不用洗手、穿無菌手術衣，只穿洗手短衣、戴無菌手套即可。清創(chuàng)程序和操作要點為：①先用無菌紗布充填傷口，以軟毛刷蘸肥皂水刷洗傷口周圍皮膚，洗去污垢，剃毛，再以等滲鹽水洗凈皮膚。②去除傷口內紗布，用等滲鹽水反復沖洗傷腔，清除傷口內血塊、異物和脫落的組織碎片，鉗夾大的出血點，檢查傷口后用紗布覆蓋傷口。按一般手術程序施行麻醉、消毒皮膚和鋪蓋手術單等。③根據傷口的部位、范圍及其污染程度，按需擴大切口，以充分顯露傷口的深部。切除傷口皮緣1~2mm，修剪整齊，切忌切除過多皮膚，尤其在面部。切除失去生機的肌肉，如肌肉色澤晦暗、無張力、切開不出血、鉗夾也不收縮，提示已無生機，可予切除，直到可見肌肉滲血和色澤鮮紅為止。清創(chuàng)過程中隨時用無菌鹽水沖洗，使傷口組織清潔，無異物、血凝塊或滲血。④更換手術單、器械和術者手套，重新消毒、鋪巾(動物實驗時可省略此步驟)。傷口內徹底止血，然后進行組織修復，依組織層次縫合創(chuàng)緣和皮膚，避免遺留死腔，必要時可放置橡皮片或軟膠管等引流物。如傷口污染嚴重而清創(chuàng)后仍有感染可能，只縫合深層組織，以凡士林紗條填塞，延期縫合皮下組織和皮膚。⑤術后常規(guī)注射破傷風抗毒素(TAT)1500U。
（4)清創(chuàng)術中重要組織離斷的處理
1)肌腱：如傷口污染不嚴重，清創(chuàng)及時和滿意，可一期修復，也可同時行肌腱移植；如傷口污染嚴重，處理較晚，可將肌腱斷端縫合固定在附近肌肉上，以防短縮，待傷口愈合后再二期修復。凡肌腱破損嚴重和失去生機，應予切除，日后修復。
2)神經：功能重要的神經力求予以修復。用銳利刀片切除破損和污染嚴重的神經鞘，修整神經斷端，對齊后在無張力情況下以5/0絲線間斷縫合神經鞘。
3)血管：凡肢體重要動、靜脈的創(chuàng)傷，必須按具體情況及時予以修復，如做血管修補、縫合、吻合或移植，對不影響傷口遠端血供的血管可結扎。
4)骨折：失去骨膜的游離小碎骨片可摘除，大塊游離碎骨片清洗后放回原處，污染不重和清創(chuàng)徹底者可還納，同時行內固定。
上述重要組織縫合后，宜無張力功能位固定。
（5)注意事項：①要嚴格按刷洗、清潔、消毒的程序進行操作，防止因為覺得是動物而“偷工減料”，培養(yǎng)學生一絲不茍的工作作風。②準確判斷組織生機和切除范圍，要考慮形態(tài)和功能的恢復，盡可能保留重要血管、神經、肌腱，這些組織損傷時應分清是去是留，要保留者要正確地吻合修復，骨折者要會正確清洗、復位、固定。③止血要徹底、可靠。④縫合時應特別強調層次對合，勿留死腔。⑤學會引流物的制作與安放。
3.闌尾切除術 通過對犬的手術實驗，了解犬闌尾切除術的基本方法、步驟。
（1)應用解剖：犬與人類的腸道解剖明顯有差異。犬的結腸與小腸管徑相仿，因其結腸缺少縱帶和囊狀隆起而不易辨別。闌尾位于體正中與右肋腹壁之間，十二指腸與胰腺右支的腹面平均長12.5~15cm，根部開口于結腸起始部，末部呈一尖形盲端。盲腸借腹膜固定附著于回腸襻，并常使盲腸呈彎曲狀態(tài)。犬的結腸、闌尾外觀及解剖位置均與人的結腸、盲腸和闌尾不同，尋找時應予注意。
（2)手術步驟
1)常規(guī)剃毛、消毒、鋪巾。
2)剖開腹膜腔后拉鉤牽開，充分顯露手術野，將小腸、大網膜推向內側，在右側中上腹部找到闌尾后，用闌尾鉗將其提出腹膜腔。
3)在盲腸根部提起其系膜，以合攏的血管鉗鈍性戳一孔，上2把止血鉗阻斷闌尾系膜的動、靜脈束，分別以4號絲線結扎近、遠端，使闌尾遠端游離。
4)于距盲腸根部1.0cm處以血管鉗壓榨后，用7號絲線在壓榨處結扎。注意用力要適度，不要將其勒斷。
5)在距結扎線0.5cm處鉗夾固定，盲腸周圍用濕鹽水紗布保護，于結扎線與血管鉗之間切斷闌尾，將切除的盲腸、刀、鉗及保護紗布等物一并移出手術野，殘端以石炭酸(或2％碘酊)棉簽涂擦，再用鹽水棉簽擦拭。
6)以小圓針穿1號絲線在距闌尾結扎線1cm處環(huán)繞殘端于盲腸壁上做一透過漿肌層的荷包縫合(暫不打結)，然后以無齒鑷將荷包縫合線外的腸壁提起，鉗夾殘端，邊壓邊收緊荷包縫線，使殘端包埋于荷包內并做結扎。犬的闌尾粗大，其殘端不易包埋，若包埋不滿意，可再做漿肌層“8”字縫合，以加固殘端的埋入。
7)仔細檢查確認無活動性出血，將腸管放回原位，清查無異物遺留，確認紗布、器械等物與術前相同，逐層關閉腹部切口。
（3)注意事項：①為了顯露好手術野，便于尋找盲腸，應正確選擇腹部切口及使用拉鉤，以充分顯露。②游離結扎盲腸系膜血管要妥當，避免大出血。③做好盲腸殘端的包埋處理。
4.腸切除吻合術 目的在于使學生了解和掌握腸切除術的基本操作步驟和重建腸道通路的方法，同時進一步訓練手術基本技術操作。在實驗動物缺乏時，增加分組同學的實踐機會。
（1)腸切除
1)剖腹、顯露手術野：在距回腸末段15cm處取5~10cm腸管作為預計切除部分。
2)處理擬切腸管的所屬腸系膜血管：以組織剪在無血管區(qū)剪開腸系膜，用彎血管鉗鉗夾并切斷所屬血管，以4號絲線做雙重結扎(勿損傷保留血管)。
3)在預計切除的腸段兩端各夾一把組織鉗，鉗子自對系膜緣向系膜緣傾斜45°，在距組織鉗5mm以外各上一把腸鉗。
4)在2把組織鉗外側切斷腸管，用1％苯扎溴銨清潔開放的腸腔。如腸斷端有出血點，可以小彎鉗鉗夾，1號絲線結扎止血。
（2)腸吻合
1)端端吻合(空腸-空腸端端吻合)：①助手將2把腸鉗提起，使兩斷端靠攏，術者用小圓針、4號線系膜緣對系膜緣距鉗子0.5cm處各做一針漿肌層間斷縫合，打結后留作標志線。②繼續(xù)以小圓針、1號線做后壁漿肌層間斷縫合，針距0.3cm。③以小圓針、4號線做后壁全層連續(xù)或間斷內翻縫合。④以小圓針、4號線做前壁全層連續(xù)或間斷內翻縫合。⑤前壁全層縫合完畢后，以小圓針、1號線做前壁漿肌層間斷縫合，針距0.3cm。
2)端側吻合(結腸-空腸端側吻合)：①封閉結腸遠端斷端，以小圓針、4號線間斷全層縫合遠側斷端，后用小圓針、1號線間斷縫合漿肌層，針距0.3cm。②使小腸斷端與結腸殘端側壁靠攏，距吻合口邊緣0.5cm處用小圓針、1號線做漿肌層間斷縫合，打結后留兩端縫線做牽引和標志。③在距吻合口邊緣0.5cm處切開結腸側壁，切口大小與小腸斷端相同，以便吻合。④以小圓針、4號線間斷縫合后壁和前壁。⑤再用小圓針、1號線間斷內翻縫合漿肌層及腸系膜裂孔。
（3)注意事項：①全層間斷縫合時黏膜應少縫，對攏后黏膜不至外翻過多。②漿肌層縫合時縫針不要穿過黏膜，但也不要縫合過淺，否則可致漿膜撕裂。③針距、邊距要均勻。④縫合完畢后要檢查吻合口是否通暢。⑤端側吻合時殘端封閉要嚴密。⑥要明確腸壁切口部位、大小的要求。⑦必要時行小腸-橫結腸端側吻合。
5.離體組織、腸段應用 在活體動物有限或場地受限時，采用離體的或經實驗已死亡的動物組織(肢體、腔壁、腸段)進行切開、縫合，以及腸吻合術的訓練，對于學生無菌技術、手術基本操作的訓練有著同樣重要的意義。也是對在活體動物實驗中沒有機會直接動手的學生的補遺訓練。
在此類訓練中同樣要求學生嚴格按照無菌技術原則、手術基本操作方法進行，才有可能達到預期的效果。
6.術后處理
（1)術畢棄除污物，擦凈臺面，清潔環(huán)境。
（2)洗凈手術單巾、衣物并晾曬，干后疊好收存；一次性敷料、一次性手術衣及動物尸塊等污物則棄除作無害化處理。
（3)清點器械，清洗擦干、上油，按要求打包存放。
（4)認真妥善地飼養(yǎng)、管理、觀察實驗動物，必要時適當用抗生素。
見習五 心肺腦復蘇
【實習前準備】
1.預習心肺腦復蘇內容。
2.穿好工作服、帽子、口罩
3.分組練習
【目的與要求】
1.掌握心肺腦復蘇的臨床意義
2.掌握初期復蘇的方法與步驟
3.熟悉后期復蘇的常用方法及藥物
4.掌握腦復蘇的方法與意義
【實習內容】
現代醫(yī)學將有關搶救各種重�；颊呱扇〉尼t(yī)療措施都稱為復蘇。
心搏驟停（也稱心臟停搏)是指心跳的有效收縮和排血功能突然衰竭，全身血液循環(huán)停止，血液供應中斷，并伴有呼吸停頓，從而導致組織缺血、缺氧和代謝障礙，表現為臨床死亡狀態(tài)。早年所謂的復蘇主要是指“心肺復蘇”（cardiopulmonary resuscitation,CPR)，即針對呼吸和循環(huán)驟停所采取的搶救措施，以人工呼吸替代人的自主呼吸，以心臟按壓形成暫時的人工循環(huán)并誘發(fā)心臟的自主搏動。但是，CPR成功的關鍵不僅是自主呼吸和心跳的恢復，更重要的是中樞神經系統(tǒng)功能的恢復。從心搏驟停到細胞壞死的時間以腦細胞最短，因此維持腦組織的灌流是CPR的重要環(huán)節(jié)。
CPCR成功的關鍵是時間，在心搏驟停后4min內開始初期復蘇、8min內開始后期復蘇者的恢復出院率最高。
一、CPRP的基本過程
CPRP是一個多環(huán)節(jié)的連續(xù)過程。目前國際上通行的辦法是把CPCR劃分為3個階段共9個步驟，每一階段各有3個步驟，并且按英文字母A~I的順序排列。實際上各步驟并非機械地按字母排序進行，常視病情需要交叉實施。
1.基礎生命支持（basic life support,BLS)階段 亦稱初期復蘇，是呼吸、心搏驟停時的現場急救措施，一般都缺乏復蘇設備和技術條件。主要任務是建立人工呼吸和循環(huán)，以迅速、有效地恢復生命器官（特別是心臟和腦)血液灌流和供氧。初期復蘇的任務和步驟可歸納為A、B、C程序，即：A（airway)指保持呼吸道通暢；B（breathing)指進行有效的人工呼吸；C（circulation)指建立有效的人工循環(huán)。人工呼吸和心臟按壓是初期復蘇時的主要措施，這是必須熟練掌握的基本技能之一。
2.加強生命支持（advanced life support，ALS)階段 又稱后續(xù)復蘇，是初期復蘇的延續(xù)，其目的是通過更為有效的呼吸和循環(huán)支持，爭取心臟恢復搏動，自主呼吸恢復，保持循環(huán)和呼吸功能穩(wěn)定，為腦功能的恢復創(chuàng)造條件。采取的步驟為D、E、F程序，即：D（drugs)指藥物治療；E（ECG)指心電監(jiān)測及其他監(jiān)測；F (fibrillation)指處理室顫。
3.延續(xù)生命支持（prolonged life support，PLS)階段 也稱復蘇后處理。采取的步驟為G、H、I程序，即：G（gauge)指病情判斷；H（humanmentation)指神志恢復；I（intensivecare)指重癥監(jiān)護治療。這3個步驟是在CPR成功的基礎上圍繞腦功能恢復進行的。
二、心肺復蘇
(一)初期復蘇
疑有呼吸或心搏驟停，應立即確定患者的神志是否消失，同時開始現場復蘇。
1.開放氣道 心搏驟停后的患者約90％可發(fā)生呼吸道梗阻，常見原因是舌后墜和呼吸道內分泌物、誤吸的嘔吐物或其他異物阻塞氣道，因此施行人工通氣的前提條件是開放呼吸通道并維持其通暢。
（1)清除呼吸道異物或分泌物：通過各種物理、機械的方法取出氣道內異物。方法有：①手指取異物：當異物位于口咽部時，可先將患者下頜提起，使舌根脫離后壁和異物，再用示指深入咽部達會厭背側，屈指掏出異物。②背部拍擊法：當人工通氣氣體不能進入肺部，懷疑異物位于氣管內時可將患者側轉，用手掌用力快速拍擊患者背部（肩胛骨之間的部位)，反復多次以誘發(fā)呼吸，讓氣流帶出氣道內異物。③推壓法：搶救者一只手置于患者上腹部，或從背部雙手抱住患者上腹部，向膈肌方向快速、猛力持續(xù)推壓，使肺部氣道壓力急劇上升，于呼氣時排出異物。但此法有可能造成肋骨骨折和腎破裂。④器械取物：有條件時可借助纖維咽喉鏡或纖維支氣管鏡或吸引器清除異物。
（2)處理舌后墜：方法有：①仰頭托下頜：術者在患者頭側，用雙手示指置于患者下頜角處，將下頜前推，使頭后仰，同時用拇指推開下唇，即可使舌后墜解除。但當疑有頸椎損傷時禁用此法。②仰頭抬頜：術者在患者頭一側，一手四指置于患者頜下，將頜向上、向前托起，同時使頭后仰，拇指輕拉下唇，使口微張；另一手置于前額幫助頭后仰。
（3)維持呼吸道通暢：應盡可能使用口咽導氣管、喉罩、氣管內插管等特殊的器械保持氣道通暢。
2.人工通氣 一旦發(fā)現呼吸停止，首先進行徒手人工呼吸。人工通氣法大致可分為2類：一類是無需借助器械或儀器的徒手人工呼吸法，其中口對口（鼻)人工呼吸最適合于現場復蘇；另一類是利用器械或特殊呼吸裝置的機械通氣法，主要用于醫(yī)院內和后期復蘇。
（1)口對口人工呼吸：口對口人工呼吸是進行人工呼吸最簡單、有效的方法，與胸外按壓共同組成CPR最初急救措施。正常人呼出氣的氧濃度為16％～18％，CO2濃度為2％～4％。若以2倍潮氣量的通氣量向人口（鼻)吹入呼出氣，患者的動脈血氧分壓（PaO2)為75~85mmHg，而動脈血二氧化碳分壓（PaCO2)為30~40mmHg�？趯谌斯ず粑髶尵日呙看未禋饬磕苁够颊唠p肺獲得足夠的充氣，大多數成人一次吹氣量應不少于800ml，最多不超過1 200ml。
具體操作方法：①搶救者站在一側，一手按壓患者前額，一手托住頸部，將患者的下頜向上后方翹起，使其頭后仰。②吸氣后對準患者的口部（若為兒童則將口、鼻都包括在內)，用力吹入呼出氣。兒童只宜輕吹。③開始時宜連續(xù)吹入3～4次，然后以每5s1次的頻率吹入。④為防止吹入氣經鼻腔逸出，可用按前額的手捏住患者鼻孔或在吹氣時用面頰緊貼患者鼻孔。⑤有效的吹氣應使胸廓擴張。吹氣后放開口、鼻，任胸廓回縮呼氣，同時觀察胸廓起伏，聽呼吸音。⑥若吹氣無效，多因頸部和頭部的位置不當，可調整頭位。如調整頭位后仍不能通氣，則考慮有氣道內異物。⑦人工呼吸通常與胸外心臟按壓配合進行。
（2)口對鼻吹氣：對某些特殊患者如牙關緊閉、口腔嚴重外傷等，宜進行口對鼻吹氣。術者一手放在患者前額，另一手托起下頜，使患者頭部后仰并使口閉合。術者深吸氣后雙唇包緊患者鼻部，從鼻孔吹進氣體，直到胸部充分膨脹為止。將口移開，讓患者憑其胸、肺的彈性被動自行完成呼氣。
（3)簡易人工呼吸器：便攜式人工呼吸器是最簡便的現場急救用具，由呼吸囊、單向活瓣和面罩三部分組成，操作十分簡便。一手將面罩緊扣于患者口鼻部，另一手將呼吸囊握于掌中擠捏，將囊內氣體吹入患者肺內；然后松開氣囊使呼出氣體經活瓣排入大氣，同時呼吸囊的自動膨起能自動從另一活瓣吸入新鮮空氣。呼吸囊上還附供氧側管，可與氧源連接以提高吸入氣的氧濃度。呼吸器接口還可與氣管導管或喉罩等相接。
3.建立人工循環(huán) 人工循環(huán)建立的遲早與效果對患者預后有重要影響。主要方法是按壓心臟。心臟按壓是指間接或直接按壓心臟以形成暫時的人工循環(huán)的方法。心搏驟停時心臟喪失排血功能，使全身血液循環(huán)處于停止狀態(tài)�？杀憩F為3種類型：①心室停頓：心臟完全處于靜止狀態(tài)。②室顫：心室呈不規(guī)則蠕動而無排血功能。③電-機械分離：心電圖顯示有心電活動（心室復合波)，但無機械收縮和排血功能。有效的心臟按壓能維持心臟的充盈和搏動，誘發(fā)心臟的自律搏動，并可能預防重要生命器官（如腦)因較長時間的缺血、缺氧而導致的不可逆性改變。心臟按壓分為胸外心臟按壓和開胸心臟按壓兩種方法。
（1)胸外心臟按壓（external chest compression,ECC)：于胸骨上施加壓力使心臟（或胸腔)的容積改變，從而推動血液循環(huán)的方法。正確的胸外按壓可產生相當可靠的效果，動脈壓可達80～100mmHg，可以防止腦細胞的不可逆性損害。
1)體位：患者仰臥在硬板上或將患者移至地面；去枕以使頭部不要高于心臟平面，否則因重力因素會使腦血流減少；抬高雙下肢15º。
2)按壓部位：按壓部位位于胸骨中、下1/3交界處，手掌與患者胸骨縱軸平行以免直接按壓肋骨，另一手平行按在該手背上。
3)按壓力度及頻率：肘關節(jié)伸直，上身前傾，操作者借自身重力和雙手臂、手掌垂直下壓的力使胸骨下降3～5cm，然后立即放松，使胸骨自行回復原位，按壓與放松的時間比為1∶1，按壓頻率一般成人為80～100次/min。對兒童可用單手按壓，按壓胸骨的幅度為2.5～4cm。嬰兒因心臟位置高、胸廓小，只宜用兩指指尖按壓胸骨中部，按壓幅度為1～2cm，頻率為100～120次/min。
4)與人工呼吸配合：ECC與口對口人工呼吸合為一體，被視為“標準CPR”。包括：①單人CPR:每按壓15次后做口對口人工呼吸2次（15∶2)，頻率為80～100次/min；每間隔2～3min觀察頸動脈搏動和自主呼吸動作1次，以判斷心跳、呼吸是否恢復。②雙人CPR:一人做胸外按壓，另一人做口對口（鼻)人工呼吸并監(jiān)測頸動脈搏動，胸外按壓與人工呼吸的次數比為5∶1，即每5次ECC停頓1～1.5s后做人工呼吸1次。
5)胸外按壓有效的指征：①能觸摸到頸動脈及其他大動脈搏動。②可測到血壓。③皮膚、口唇顏色轉為紅潤。④自主呼吸恢復。⑤瞳孔逐漸縮小。⑥眼瞼反射恢復。⑦下頜、四肢肌張力恢復。
6)胸外按壓常見的并發(fā)癥：①肋骨骨折、胸骨骨折以及因此損傷內臟致肝破裂、脾破裂、氣胸、心包積血等。②胃內容物反流和誤吸。老年人和嬰幼兒更易發(fā)生，應倍加小心。
此外還可采取心前區(qū)叩擊法，即用拳頭的小魚際部在患者胸骨中點上方2～3cm處迅速有力的捶擊，可連續(xù)叩擊3～5次。這種叩擊可使心臟產生一個小的電刺激，使因傳導阻滯而停搏的心室恢復跳動。此法簡便、易行、快捷，在現場可首先試用。
（2)開胸心臟按壓（open chest compression,OCC)：指開胸后直接用手擠壓心臟，重建血液循環(huán)，其CPR效果明顯優(yōu)于ECC。但由于它對場所、技術的特殊要求以及難以避免的損傷和極易發(fā)生感染等不利因素，不適合現場復蘇，因此應慎重選擇。
適用于OCC的情況有：①胸廓嚴重畸形或伴心臟移位者。②胸外傷引起的肋骨骨折、胸部穿透傷、胸部擠壓傷、張力性氣胸、心包填塞等。③ECC持續(xù)10min而CPR效果不佳。④術中發(fā)生心搏驟停，特別是已開胸者。
（二)后續(xù)復蘇
后續(xù)復蘇（advanced life support)是初期復蘇的延續(xù),是借助于器械和設備、先進的復蘇技術和知識以爭取最佳療效的復蘇階段。首先應檢查患者的自主呼吸和循環(huán)功能是否恢復，以便決定是否繼續(xù)初期復蘇。
1.進一步呼吸支持
（1)保持呼吸道通暢：可實施氣管插管和氣管切開。氣管插管真正能做到長時間呼吸支持及防止反流誤吸。其作用還有：①建立開放的通氣道。②預防誤吸，并可做氣管內吸引。③可給予高濃度氧。④可長時間地實施人工通氣。⑤提供給藥途徑。⑥氣管內導管留置時間不宜超過48～72h。氣管切開是創(chuàng)傷性開放氣道的方法，在上呼吸道阻塞無法解除或氣管內插管已達72h以及氣管內、支氣管內分泌物不能排出時可考慮采用。
（2)機械通氣和氧療：長時間口對口（鼻)人工呼吸，操作者易疲勞，而且吹入氣中氧濃度偏低，易致患者低氧血癥。因此應盡早使用機械通氣，以提高通氣效率，改善缺氧和CO2蓄積，同時吸入高濃度氧。
1)簡易呼吸器：既可用于無氧情況的現場救護，也可接上輸氧管給高濃度氧。
2)呼吸機：可實現自動通氣，根據病情調節(jié)氣道壓、通氣量、通氣時間、通氣頻率和通氣方式等，適用于較長時間的人工呼吸。
3)吸氧：以純氧進行通氣，可以提高動脈血氧張力和血紅蛋白氧飽和度，改善組織缺氧，是CPR后續(xù)復蘇過程中必不可少的治療方法。
2.藥物治療 心搏驟停后，機體不可避免地存在缺氧、酸中毒、電國家醫(yī)學考試網解質紊亂，并由此導致心臟起搏困難或心室除顫困難，需借助藥物治療以激發(fā)心臟復跳，增加心肌收縮力；提高血壓，增加心臟和腦血流量；降低除顫閾值，抑制心室異位節(jié)律，防止室顫復發(fā)；糾正酸堿、電解質失衡；防治腦水腫及減輕腦細胞損害。
（1)給藥途徑：CPR過程中給藥途徑有3種：①靜脈通路：CPR宜盡早建立通暢的靜脈給藥和輸注通路，可選用周圍靜脈或中心靜脈。②氣管內給藥：適用于已做氣管插管者，藥物注入氣管內，經氣管和支氣管黏膜的毛細血管吸收直接進入左心，不經體循環(huán)，迅速達到高濃度，腎上腺素、阿托品和利多卡因都可經氣管內給藥。③心內注射：心內注射藥物并發(fā)癥多且嚴重，如損傷左肺下葉、冠狀動脈而致張力性氣胸、心包填塞，故目前僅在靜脈途徑或氣管內途徑無法進行時，或正在胸內按壓時才采用此法。
（2)常用藥物
1)腎上腺素：是CPR時最常用、最有效的藥物。通過興奮α受體和β受體，使心肌血流量、腦血流量增加，加快心率，增強自律性，增加心肌收縮力；使室顫由細顫轉為粗顫，使電除顫易于生效。其用量為0.5～1mg，靜脈給藥，5min后可重復1次。也有人建議其首次劑量可增至2～5mg；氣管內給藥則為1～2mg。
2)多巴胺：既興奮α受體和β受體，也作用于多巴胺受體。較大劑量可使周圍血管收縮，肺動脈楔嵌壓升高，心率增快。多巴胺每次用量為20～40mg，且只能靜脈給藥。小劑量多巴胺主要作用于多巴胺受體，擴張腎及內臟血管。
3)阿托品：為抗副交感神經藥，可降低心肌迷走神經張力，加快竇房結發(fā)出沖動的頻率，促進房室傳導。適用于竇性心動過緩伴血流動力學障礙（如低血壓、低組織灌注)或合并頻發(fā)室性早搏（又稱室性期前收縮)；房室傳導阻滯和室性停搏；心動過緩嚴重時，由于異位心電活動亢進，可能誘發(fā)室顫。若用阿托品將心率增快至60～80次/min，不僅可防止室顫的發(fā)生，而且還能增加心排血量。
心搏驟停時阿托品用量為1mg靜脈注射，必要時5min后重復用藥；心動過緩時首次劑量為0.5～1mg靜脈注射，每隔5min1次，直至心率達60次/min以上。也可經氣管內給藥。伴急性心肌缺血或心肌梗死時阿托品宜慎用。
4)利多卡因：是治療室性異位搏動如室性早搏、陣發(fā)性室性心動過速以及室顫的首選藥物。利多卡因顯效快，作用維持時間短，毒性低，治療的安全范圍大。首次劑量為1mg/kg靜脈注射，必要時以1～4mg/min的速度滴注。如室性異位節(jié)律依然存在，可在10min后再靜脈注射0.5mg/kg；也可氣管內給藥，劑量增加2～3倍。
5)鈣劑：在CPR時僅用于高鉀血癥或低鈣血癥（如鈣通道阻滯劑引起的心搏驟停)。靜脈注射氯化鈣2～4mg/kg（10％氯化鈣2.5～5ml)或10％葡萄糖酸鈣5～8ml能取得良好復蘇效果。注意應緩慢靜脈注射。在其他類型的心搏驟停時不宜用鈣劑。
6)碳酸氫鈉：循環(huán)和呼吸停止可引起代謝性酸中毒和呼吸性酸中毒，碳酸氫鈉是用于糾正急性代謝性酸中毒的主要藥物，但是超大劑量使用可能造成醫(yī)源性堿血癥，可引起代謝性堿中毒致低鉀血癥，因此碳酸氫鈉的使用應謹慎。
在復蘇早期主要依靠適量的過度通氣充分排出CO2，使PaCO2降低和pH升高來糾正呼吸性酸中毒。若心搏驟停時間僅1～2min，則無需使用碳酸氫鈉。只有當各種復蘇措施如心臟按壓、呼吸維持、除顫和藥物治療等實施以后，才考慮堿性藥物的使用。
碳酸氫鈉的應用最好根據動脈血氣分析結果來指導用藥。一般當堿剩余（SBE)達-10mmol/L以上時才用碳酸氫鈉。其用量可按以下公式計算。
碳酸氫鈉（mmol)=SBE×體重（kg)/4
碳酸氫鈉（mmol)=循環(huán)停止時間×體重（kg)×0.1
若CPR時未能測知血氣分析，首劑為1mmol/kg，約相當于5％碳酸氫鈉1.66ml/kg或碳酸氫鈉84μg/kg，繼以每10min給予0.5mmol/kg。
在應用碳酸氫鈉時必須加強通氣，保持PaCO2在30~35mmHg，以避免CO2蓄積，同時碳酸氫鈉的用量應適當，寧可pH略低于正常，也不要矯枉過正。
7)腎上腺皮質激素：目前傾向于在腦復蘇和吸入性肺炎時使用。
8)其他：去甲腎上腺素適用于嚴重低血壓和全身血管阻力降低的患者，可靜脈給予0.5～1mg。異丙腎上腺素適用于心肌松弛的心搏驟停者，用量為每次1mg靜脈注射，或2～20μg/(kg·min)，用于治療房室傳導阻滯。
3.監(jiān)測 最基本的監(jiān)測項目包括觸摸大動脈，觀察皮膚黏膜色澤、毛細血管充盈時間、瞳孔大小、對光反射、脈率、血壓、心電圖、心音、呼吸音、CVP、Swan-Ganz漂浮導管、留置導尿等。但這些參數有一定局限性，并不能完整、定量地反映CPR效果及呼吸、循環(huán)功能的恢復程度，有條件時應爭取更全面地監(jiān)測。
4.電除顫 室顫可分為細顫和粗顫。細顫的心電圖顯示為不規(guī)則的室顫波，波幅低，頻率低。粗顫的心電圖顯示為較高電壓的室顫波，波幅寬大且頻率高。細顫時電擊除顫鮮有成功者，必須設法將細顫轉變?yōu)榇诸�，一般情況下注射腎上腺素多能使細顫轉為粗顫。電除顫可分為直流電除顫和交流電除顫兩種。目m.f1411.cn/rencai/前以直流電除顫應用最廣泛，其特點為：①除顫時間極短、體內產熱少、對心肌損傷小、可反復電擊除顫。②直流電主要興奮副交感神經，電擊后很少出現心動過速等心律失常，但可能出現心動過緩或傳導阻滯。③直流電可行同步電復律，且除顫器便于攜帶，多能同時進行心電圖監(jiān)測。
（1)胸外直流電除顫：在心電圖監(jiān)測下突發(fā)的室顫應在30s~2min內行胸外電除顫。室顫宜先行CPR中的A、B、C步驟至少2min，使心肌氧合良好后再行電除顫。操作步驟為：①打開電源，成人為200～300J，小兒為2J/kg。②接通電極板，直徑選擇成人為10cm、兒童為8cm、嬰兒為4cm。電極板的大小與電阻成反比，但太大會影響除顫效果。③放置電極板，陰極板置于右胸骨旁第2肋間，陽極板置于左乳頭下胸壁，電極下應涂滿導電糊。雙電極要緊壓胸壁（壓力約每個電極1 078N)。④再次檢查心電圖、電極位置，令所有人員與患者分離，并使患者脫離金屬物。⑤暫停胸外按壓，在人工呼氣末按放電鈕，完成一次除顫。⑥觀察心電圖，若5s內未復跳，仍摸不到脈搏，則繼續(xù)行CPR的A、B、C步驟。⑦充電，準備再除顫。適當加大電能至300～360J，同時輔助給予利多卡因、溴芐胺以幫助除顫。必要時連續(xù)除顫3次。若除顫成功，可持續(xù)靜脈輸注利多卡因以防復發(fā)，并持續(xù)心電圖監(jiān)測。
（2)胸內直流電除顫：已開胸的患者可直接行胸內電除顫。步驟為：①剪開心包，暴露心臟。②做好除顫器充電準備。電能為成人25～80J，小兒為1～10J，均以最低電能開始，以免損傷心肌。③電極板置于心臟前、后，電極板應以浸透生理鹽水的棉巾包裹。④按壓放電鈕。若電除顫失敗，不應無限制地增加電能而應積極輔用腎上腺素、利多卡因，再行糾正心肌缺血、低鉀血癥、低溫、酸中毒等。
5.人工心臟起搏 是以人工電刺激去激發(fā)心肌收縮，是治療嚴重心動過緩、房室傳導阻滯的重要手段。對于歷經CPR仍未能復搏者，人工起搏并無作用。在CPR時起搏器僅用于已知患者既往存在完全型房室傳導阻滯或復蘇后心跳已恢復但難以維持心率者。
（三)復蘇后處理
心搏驟停使全身各組織器官立即缺血、缺氧，但心、腦、肺、腎和肝臟缺氧損傷的程度對于復蘇的轉歸起到決定性意義。CPR過程中心跳的恢復或循環(huán)功能的初步穩(wěn)定并非復蘇的終結，因為缺血、缺氧所致的機體生理改變并未隨心跳的恢復而立即好轉。復蘇后處理的重點和主要的內容是防治多器官功能衰竭和減輕腦損害，爭取腦功能的全面恢復。而在防治多器官功能衰竭時，首先應保持組織器官（包括呼吸和循環(huán))功能的良好和穩(wěn)定。
1.維護循環(huán)功能 心跳恢復后心血管功能的不穩(wěn)定狀態(tài)主要表現為低血壓和組織器官灌注不足。此時應進一步監(jiān)測，以了解有無休克、心律失常、血容量不足、酸堿失衡和電解質紊亂，判斷有無心包填塞（可由心內注射引起)、肺水腫、張力性氣胸等。
（1)糾正低血壓：通常造成血壓不穩(wěn)定或持續(xù)低血壓狀態(tài)的原因主要有：①有效循環(huán)血容量不足。②心肌收縮無力。③酸堿失衡及電解質紊亂。④CPR時的并發(fā)癥。因此糾正低血壓的主要措施是保持充足的血容量、改善心肌收縮力和糾正酸堿、電解質紊亂。
（2)處理高血壓：CPR后也可突然出現高血壓，通常是由于CPR時注入腎上腺素或其他兒茶酚胺類藥物的持續(xù)作用所致，表現為一過性血壓增高，可用硝普鈉或硝酸甘油降壓。
（3)處理心律失常：心跳恢復后亦可發(fā)生心律失常，對于頻發(fā)室性心律失常可用利多卡因靜脈輸注；若為嚴重的心律失�；蚍渴覀鲗ё铚�，則可應用阿托品或異丙腎上腺素。
（4)常規(guī)留置導尿管：觀察尿量，進行尿液分析，以了解腎功能。
2.維持呼吸功能 心跳恢復后，如果呼吸中樞未受損，自主呼吸一般在0.5～2h內恢復。但是自主呼吸的恢復并不意味著呼吸支持的終止，絕大多數情況下呼吸支持須延續(xù)，并要進一步檢查呼吸系統(tǒng)，判斷有無胸骨或肋骨骨折，以及有無通氣障礙等。
（1)保持呼吸道通暢：氣管插管應保留足夠長的時間，以確保呼吸道通暢和有足夠的通氣量。在持續(xù)人工呼吸過程中要充分給氧，隨時根據血氣分析結果調整呼吸參數，保證大腦皮質和心肌對氧的需求。如要長時間保留插管，則需行氣管切開，以便進行較長期的呼吸治療。為防止和減少反流、誤吸，宜早做胃腸減壓。
（2)呼吸恢復延遲的處理：心跳恢復后呼吸的復蘇有賴于呼吸中樞的興奮，以誘發(fā)自主呼吸。如經1～2h的各種支持治療，呼吸仍未恢復，可謹慎地試用呼吸興奮劑如洛貝林3～6mg、二甲弗林（回蘇靈)8mg、哌甲酯（利他林)20mg等。呼吸長期不恢復，則應高度懷疑腦水腫已波及延髓呼吸中樞或腦細胞發(fā)生缺氧性器質性損害，應盡早使用脫水藥物以減輕腦水腫，同時積極進行其他腦保護治療。
（3)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥：最常見的是肺炎、肺水腫和急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome,ARDS)。ARDS的誘因有：①ECC時間較長，在動脈壓增高時肺動脈壓也升高，肺毛細血管壓持續(xù)增高致肺水腫。②心搏驟停后缺氧和酸中毒使肺血管阻力增大，毛細血管通透性增大，促發(fā)DIC。③氣管內異物、分泌物致肺不張。④反流、誤吸致吸入性肺炎。⑤心搏驟停時內源性兒茶酚胺的釋放和外源性兒茶酚胺的使用。⑥ECC過程中肋骨、胸骨骨折導致脂肪栓塞。⑦合并有顱腦損傷、嚴重胸部損傷、嚴重休克等。
（4)機械通氣：在針對原因進行處理的同時主要采用機械通氣治療。機械通氣是CPR時維持呼吸功能的主要手段。通氣方式可選擇間歇正壓通氣（IPPV)、呼氣末正壓通氣(PEEP)、間歇指令通氣(IMV)等，應根據病情和治療效果加以選擇和變換。
3.保護腎功能 復蘇后常規(guī)監(jiān)測腎功能，包括每小時尿量、尿比重，并采血測定尿素氮、非蛋白氮。如尿量<30ml/h，24h尿量<400ml，尿比重固定在1.010，且非蛋白氮持續(xù)升高，提示急性腎功能衰竭，應進一步檢查血和尿的滲透壓、尿素氮、肌酐濃度、電解質及血紅蛋白。一旦確診為急性腎功能衰竭，應立即用利尿藥，如呋塞米（速尿)0.5mg/kg靜脈注射，若觀察30min后仍無尿，可重復注射。同時要維持有效循環(huán)功能、合理使用血管活性藥物（如小劑量多巴胺)、糾正酸中毒等，這是保護腎功能的重要措施。
4.防治多器官功能衰竭 因為心搏驟停造成的缺血、缺氧是全身性的，所以復蘇后不僅要對一些主要生命器官的功能加以維護，而且對肝、胃腸道、血液等其他臟器組織的功能狀態(tài)也應注意觀察。通過對多器官、多系統(tǒng)的監(jiān)護，避免出現多器官功能衰竭，為進一步腦復蘇創(chuàng)造條件。
5.腦復蘇
心搏驟停后，隨著循環(huán)的停止，腦血流中斷，腦細胞缺血、缺氧，腦功能和代謝迅速受損甚至停止。由于腦細胞是人體對缺氧最敏感的細胞，因此CPR后心跳、呼吸恢復并不意味著腦功能也迅速恢復，而是需要采取各種措施維持腦細胞內、外環(huán)境穩(wěn)定，以改善和解除缺血所致的腦損害。
腦復蘇的治療措施
⑴低溫-脫水療法 低溫-脫水療法對于腦細胞具有保護作用，可阻止腦細胞進一步受損。其實施要點為：①及早降溫：CPR后心臟復跳穩(wěn)定，即可開始用冰帽進行頭部降溫，6h內逐漸降至預定水平。②足夠降溫：在監(jiān)測鼻咽部（腦溫)、食管下部（心溫)和直腸（全身溫)溫度的前提下，3～6h內使頭部溫度逐漸降至28℃，其他部位溫度降至28～30℃，并維持12～24h，隨后視病情維持體溫在32℃上下。③降溫到底：降溫以恢復聽覺為“底”，當患者能聽從指令如睜眼、抬頭、牽手，表明大腦皮質功能恢復時才能終止降溫。復溫過程中應嚴格做到逐步升溫，切忌體溫反跳。④及早進行脫水療法：心臟復跳后循環(huán)穩(wěn)定，即靜脈注射20％甘露醇或山梨醇0.5～1g/kg，必要時4～8h后重復1次，每日不超過3次，以降低顱內壓；也可間斷靜脈注射呋塞米0.5～1mg/kg。24h尿量應超過靜脈輸入量800～1 000ml，使腦脊液壓力降低在正常水平以下。
⑵高壓氧治療 高壓氧治療可使PaO2、血氧含量和氧彌散力明顯升高，同時也使腦血管收縮、腦脊液量和腦血流量減少，從而減輕腦水腫。早期應用作用明顯。
⑶巴比妥類藥物治療 巴比妥類藥物可抑制腦代謝，控制抽搐，防止顱內壓增高，目前僅用于抗驚厥。硫噴妥鈉首次劑量為30mg/kg，隨后可用2～5mg/kg維持，但須注意其呼吸抑制作用。
⑷鈣通道阻滯劑治療 細胞內Ca2＋超載在再灌注損傷中占重要地位。尼莫地平、利多氟嗪均可改善腦缺血后的腦血流和神經功能，不宜單獨使用，可作為綜合治療的一部分。
⑸其他藥物治療 腎上腺皮質激素、自由基清除劑、催醒藥、腦細胞營養(yǎng)藥等可根據病情而選用。
