第七章 腹部結核
授課對象：臨床醫(yī)學本科
授課內(nèi)容：第四篇 消化系統(tǒng)疾病 第七章 腹部結核
授課時數(shù)：2學時
一、目的與要求
1、詳細講述本病的病史特點與臨床表現(xiàn)。
2、重點講解診斷與鑒別診斷要點。
3、簡述病因和發(fā)病途徑以及病理特點。
4、熟悉一線與二線抗結核藥物的選擇與應用。
二、教學重點
腸、腹膜結核的診斷與鑒別診斷
三、教學難點
腸道潰瘍的診斷與鑒別診斷
四、教學方法
1、課堂講解，主要引導對病史采集和臨床診斷的思路與處理。
2、幻燈演示，尤其利用電子腸鏡的腸道潰瘍圖片進行對比分析。
3、病例分析，將臨床上遇到的疑難病例針對診斷與鑒別診斷問題進行詳細分析。
五、教具
多媒體1套，激光筆1支。
六、教學內(nèi)容和步驟及時間安排（80分鐘)
概念 5分鐘
病因 5分鐘
發(fā)病部位與病理特點 5分鐘
臨床表現(xiàn)10分鐘
輔助檢查 10分鐘
診斷和鑒別診斷15分鐘
并發(fā)癥 5分鐘
治療 10分鐘
小結 5分鐘
典型病例分析 10分鐘
七、板書提綱
一、定義及流行病學：
腸結核(intestinal tuberculosis)是由于結核桿菌侵犯腸道而引起的慢性非特異性炎癥，可發(fā)生于胃腸道任何部位。
結核性腹膜炎(tuberculous peritonitis)是由結核桿菌引起的慢性腹膜炎癥。發(fā)病率僅次于肺及腸結核，可發(fā)生于任何年齡，以20～40歲，男女之比約為1:2。
艾滋病的流行以及來自結核高發(fā)區(qū)的移民等因素，使歐美國家的結核感染增多，胃腸道結核也有增多趨勢。
二、病因
1、主要病原菌：人型結核桿菌和牛型結核桿菌致病。血源播散
2、結核的感染途徑：經(jīng)口吞入、直接蔓延和
三、病 理
1、腸結核的部位：胃腸道結核的好發(fā)部位為盲腸，其次回盲部也常常受到侵犯，其他的病變部位依序為升結腸、空腸、闌尾、十二指腸、胃、食管、乙狀結腸及直腸。
好發(fā)于回盲部原因分析：與腸道淋巴組織的分布及腸蠕動的特點有關。
2、腸結核病理特點：
腸結核的病理表現(xiàn)分為下述三型：
(1) 潰瘍型腸結核占60%。
(2) 增生型腸結核占10%。
(3) 潰瘍增生型腸結核占30%。
3. 結核性腹膜炎的病理改變可分為滲出型、粘連型及干酪型。
(1). 滲出型(亦稱腹水型)： 急性期時腹膜充血、水腫，表面覆以纖維蛋白性滲出物，并有無數(shù)大小不等的粟粒樣黃白色或灰白色結核結節(jié)，腹腔內(nèi)有大量漿液纖維蛋白性滲出液。
(2)．粘連型： 常由滲出型在腹水吸收后形成，也可一開始就表現(xiàn)為粘連型。腹腔內(nèi)僅有少量腹水。大量纖維蛋白沉積，腹膜纖維組織增生而明顯增厚，內(nèi)臟相互粘連，不易分離。
(3)．干酪型(小房型)： 多由滲出型或粘連型演變而來。主要病變?yōu)楦衫覊乃�，伴不同程度的粘連，在腹腔內(nèi)形成局限性積液或干酪樣膿腫。
四、臨床表現(xiàn)
（一)腸結核
大多數(shù)腸結核病人均缺乏典型的臨床表現(xiàn)，主要的臨床表現(xiàn)有：
1．腹痛 是最常見的癥狀，80%～90%的病人訴有慢性腹痛。
2. 腹脹：中等量以上腹水的病人常感腹脹。
3．腹瀉或便秘 炎癥和潰瘍使腸蠕動加速，小腸分泌增加以及結腸對水份的吸收障礙而發(fā)生腹瀉。
4．腹塊 腸結核約2/3的病例于右下腹可捫及腹塊。
（二)結核性腹膜炎
患者常有下列體征：
(1)腹壁膨�。阂娪诿黠@脹氣或大量腹水者。
(2)腹壁柔韌感及壓痛：
（三)全身癥狀
主要有全身結核中毒癥狀及消化道癥狀。
五、輔助檢查
1．血液檢查：血沉可顯著增快，并與病情嚴重程度一致。
2．糞便檢查：一般無膿血糞便。1/3的病人可從糞便中分離出抗酸桿菌。
3．結核抗體測定：采用酶聯(lián)免疫吸咐試驗進行血清或體液結核抗體測定，結核抗體陽性有助于結核感染的診斷。
4．結核菌素試驗
5．基因診斷： 利用聚合酶鏈反應(PCR)技術可以檢出極微量的結核桿菌醫(yī)學檢驗網(wǎng)核酸。
6．X線檢查：潰瘍型結核在病變部腸段可見激惹征象；增生型腸結核主要表現(xiàn)為盲腸或其附近腸段充盈缺損，粘膜皺襞紊亂，腸壁增厚僵硬，腸腔狹窄等。
7．結腸鏡檢查：內(nèi)鏡下觀察腸結核之特點。鏡下粘膜活檢行病理學檢查。
8. 腹腔鏡檢查：腹腔鏡檢查及直視下活檢是確診結核性腹膜炎的最有效方法，適用于腹水型患者，粘連型患者則不宜進行，以防損傷內(nèi)臟。取活組織作病理檢查可證實。
9.www.med126.com 腹水檢查：腹水大多為草黃色滲出液，靜置后常自行凝固。可行比重、蛋白定量、白細胞計數(shù)、腹水濃縮涂片找抗酸桿菌、腹水結核菌培養(yǎng)、腹水中腺苷脫氨酶(adenosine deaminase，ADA)活性測定等檢查。
10. CT檢查：可顯示回盲瓣增厚、回腸末段擴張等病變。
六、診 斷
確切的診斷依靠在組織中證實有結核桿菌的存在，如抗酸染色直接查見細菌或細菌培養(yǎng)陽性，或有干酪壞死病灶的存在。
臨床上如疑有腸結核或結核性腹膜炎，應選擇上述檢查以確診。
七、鑒別診斷
與克羅恩（Crohn)、結腸癌、阿米巴性結腸炎、腹型惡性淋巴瘤、慢性闌尾炎及非特異性潰瘍性結腸炎等病鑒別。
八、并發(fā)癥
主要有腸梗阻、腸穿孔、艾滋病等。
九、治 療
早期進行抗結核治療，可促使病灶愈合，防止并發(fā)癥發(fā)生。
1．一般治療：患者應充分休息，給予營養(yǎng)豐富、易消化、少渣、無刺激性的飲食。
2．對癥治療：腹痛，腹瀉，貧血及營養(yǎng)不良；
3．抗結核治療：一般選用三聯(lián)治療方案，用藥時間1年以上。如合并艾滋病感染，應采用含利福平的化療方案。藥物選用可在一線殺菌藥中任選三種藥物聯(lián)合應用。
4．手術治療：并發(fā)完全性腸梗阻、腸穿孔需外拉手術治療。
十、小結
1、腸、腹膜結核的主要臨床表現(xiàn)。
2、腸、腹膜結核的主要病理特點。
3、須鑒別的疾病及鑒別要點。
