講稿-普通外科講稿:第四十二章 肝疾病

第四十二章   肝疾病

第二節(jié) 肝膿腫

一、病因病理

全身性細(xì)菌感染，特別是腹腔內(nèi)感染時，細(xì)菌侵入肝臟，如果病人抵抗力弱，可發(fā)生肝膿腫。細(xì)菌可以下列途徑進(jìn)入肝臟：①膽道：膽道蛔蟲癥，膽管結(jié)石等并發(fā)化膿性膽管炎時，細(xì)菌沿著膽管上行，是引起細(xì)菌性肝膿腫的主要原因；②肝動脈：體內(nèi)任何部位的化膿性病變，如骨髓炎，中耳炎、癰等，特別在發(fā)生膿毒血癥時，細(xì)菌可經(jīng)肝動脈進(jìn)入肝臟；③門靜脈：已較少見，如痔核感染、壞疽性闌尾炎、菌痢等，引起門靜脈屬支的血栓性靜脈炎：膿毒栓子脫落進(jìn)入肝內(nèi)，即可引起膿腫。④肝外傷：特別是肝的貫通傷或閉合傷后肝內(nèi)血腫的感染而形成膿腫。

細(xì)菌性肝膿腫的致病菌多為大腸桿菌，金黃色葡萄球菌等，單發(fā)性肝膿腫膿腔有時可以很大，多發(fā)性肝膿腫的直徑則可在數(shù)毫米至數(shù)厘米之間，數(shù)個膿腫也可融合成一個大膿腫。

二、臨床表現(xiàn)

細(xì)菌性肝膿腫多為繼發(fā)病變，其臨床表現(xiàn)受原發(fā)疾病的影響，多系在原發(fā)病病程中驟起寒戰(zhàn)、高熱、大汗，肝區(qū)或右上腹痛并伴有厭食、乏力和體重減輕等癥狀，多發(fā)性肝膿腫癥狀最重，單發(fā)性者癥狀較為隱匿。查體有時可見右季肋區(qū)呈飽滿狀態(tài)，有時甚至可見局限性隆起，右下胸及肝區(qū)叩擊痛，肋間有壓痛及皮膚可出現(xiàn)凹陷性水腫；肝臟常腫大，有明顯觸痛，嚴(yán)重時，由于肝臟的廣泛性損害可出現(xiàn)黃疸和腹水�；�驗檢查白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞增多，有時出現(xiàn)貧血。肝功能試驗可出現(xiàn)不同程度的損害，X線胸部透視：右葉膿腫可見右膈肌升高，運動受限；肝影增大或局限性隆起；有時伴有反應(yīng)性胸膜腔積液。左葉膿腫，X線鋇餐檢查常有胃小彎受壓，推移征象。超聲波檢查在肝內(nèi)可顯示液平段。肝掃描，CT及選擇性肝動脈造影對診斷肝膿腫的存在和定位有一定價值。

細(xì)菌性肝膿腫的嚴(yán)重并發(fā)癥是向膈下，腹腔、胸腔穿破以及膽源性肝膿腫引起膽道大出血。

三、診斷及鑒別診斷

（一)診斷方法：根據(jù)病史，臨床上的寒戰(zhàn)高熱，肝區(qū)疼痛、肝腫大。X線檢查可見病側(cè)膈肌抬高和固定，常有胸腔積液。肝左葉的膿腫可見胃被推移的征象。放射性同位素肝掃描對直徑大于2公分的膿腫可以檢出。超聲肝掃描能顯示肝內(nèi)占位性損害的位置。大小和數(shù)目。選擇性肝動脈造影可在膿腫部位顯示一無血管區(qū)。診斷性肝穿刺抽膿，是確診的重要手段，應(yīng)在超聲波探查引導(dǎo)下進(jìn)行。陽性的穿刺結(jié)果，為治療提供了依據(jù)。

（二)鑒別診斷：

1、阿米巴性肝膿腫

  細(xì)菌性肝膿腫與阿米巴性肝膿腫的鑒別

2、右膈下膿腫  

多繼發(fā)于化膿性腹膜炎或上腹部大手術(shù)后。全身反應(yīng)如寒戰(zhàn)，發(fā)熱等和局部體征常不如肝膿腫嚴(yán)重但右肩部牽涉性痛較著，深吸氣時尤重。X線檢查右膈下常有氣液面出現(xiàn)，右側(cè)橫膈升高，膈肌運動受限。

3、肝癌

與膿腫相比，病程較慢，無急性感染表現(xiàn)。肝呈進(jìn)行腫大堅硬、表面高低不平而無顯示壓痛。血清甲胎蛋白測定常呈陽性，超聲波檢查等有助于鑒別。但當(dāng)肝癌并發(fā)高熱或癌塊壞死合并感染時，可導(dǎo)致誤診。

四、治療

細(xì)菌性肝膿腫是一種嚴(yán)重的疾病，必須早期診斷，早期治療。

（一)全身支持療法：給予充分營養(yǎng)，糾正水和電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，必要時多次小量輸血和血漿以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。

（二)抗生素治療：應(yīng)使用較大劑量。由于肝膿腫的致病菌以大腸桿菌和金黃色葡萄球菌最為常見，在未確定病原菌之前，可首選對此兩種細(xì)菌有效的抗菌素，然后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和抗菌素敏感試驗結(jié)果選用有效的抗菌素。

（三)手術(shù)治療：對于較大的單個膿腫，應(yīng)施行切開引流，病程長的慢性局限性厚壁膿腫，也可行肝葉切除或部分肝切除術(shù)。多發(fā)性小膿腫不宜行手術(shù)治療，但對其中較大的膿腫，也可行切開引流，常用的手術(shù)途徑為：

1、經(jīng)腹腔切開引流：適用于多數(shù)病人，但術(shù)中應(yīng)注意避免膿液污染腹腔，保證引流通暢。

2、經(jīng)腹膜外切開引流：主要用于右肝葉后側(cè)膿腫，可經(jīng)右側(cè)第十一肋骨床或切除其小段肋骨，在腹膜外用手指鈍性分離至膿腫，行切開引流，但應(yīng)注意勿損傷胸膜。

手術(shù)治療中應(yīng)注意：①膿腫已破入胸腔者，應(yīng)同時引流胸腔；②膽道感染引起的肝膿腫，應(yīng)同時妥善處理膽道病變和行膽道引流。③血源性肝膿腫，應(yīng)積極治療原發(fā)感染灶。

（四)中醫(yī)中藥治療：多與抗生素和手術(shù)治療配合應(yīng)用，以清熱解毒為主，可根據(jù)病情選用五味消毒飲或紫胡解毒湯（紫胡、黃芩、金銀花、連翹、紫花地丁、赤芍、丹皮、白芍、甘草)等方劑加減。

第三節(jié)　肝棘球蚴病

肝棘球蚴病又稱肝包蟲病，是畜牧地區(qū)常見的寄生蟲病，約大多數(shù)是犬絳蟲（細(xì)粒棘球絳蟲)的蚴侵入并寄生在人體肝臟所引起的單房性包囊腫（肝棘球蚴病)，少數(shù)由泡狀棘球絳蟲的蚴所引起的泡狀棘球蚴�。ǜ闻萸蝌什�)，多流行于我國西北地區(qū)和內(nèi)蒙，四川西部地區(qū)。

一、病因病理

犬絳蟲是最主要的終宿主為狗，中間宿主主要為羊、牛、豬、馬，人也可為中間宿主。

犬絳蟲寄生在狗的小腸內(nèi)，隨糞便排出的蟲卵常粘附在狗、羊的毛上，人吞食被蟲卵污染的食物后，即被感染。蟲卵經(jīng)腸內(nèi)消化液作用，蚴脫殼而出，穿過腸粘膜，進(jìn)入門靜脈系統(tǒng)，大部分被阻留于肝臟內(nèi)（約75%)，少數(shù)可通過肝臟隨血流而到肺及散布到全身各處。

蚴在體內(nèi)經(jīng)3周，便發(fā)育為包蟲囊。

棘球蚴在肝內(nèi)寄生時，首先發(fā)育成小囊腫，初時不含頭節(jié)，隨著囊腫不斷增大，它的周圍由中間宿主組織形成一個纖維性包膜，這亦即外囊；囊腫本身的壁即稱為內(nèi)囊；內(nèi)囊又發(fā)育成為內(nèi)外二層，外層為白色半透明膜即角質(zhì)層，內(nèi)層為生發(fā)層，即棘球蚴的本身，它可產(chǎn)生生發(fā)囊、頭節(jié)、子囊，子囊又可產(chǎn)生子囊。囊內(nèi)含弱鹼性透明囊液，少量蛋白，無機(jī)鹽和大量頭節(jié)、子囊。包蟲囊腫在肝內(nèi)多為單發(fā)性；其部位又以肝右葉最多見。泡狀棘球蚴在肝內(nèi)寄生不形成囊腫，表現(xiàn)為灰白色硬結(jié)，逐漸長大向周圍浸潤，易誤診為肝癌。

包蟲囊腫在肝內(nèi)逐漸長大，依所在部位引起鄰近臟器的壓迫癥狀，并可發(fā)生感染，破裂播散及空腔臟器阻塞等并發(fā)癥。

二、臨床表現(xiàn)

患者常具有多年病史、病程呈漸進(jìn)性發(fā)展。就診年齡以20～40歲為最多。初期癥狀不明顯，可于偶然中發(fā)現(xiàn)上腹包塊開執(zhí)業(yè)護(hù)士網(wǎng)始引起注意。發(fā)展至一定階段時，可出現(xiàn)上腹部脹滿感，輕微疼痛或壓迫鄰近器官所引起的相應(yīng)癥狀。如腫塊壓迫胃腸道時，可有上腹不適、食欲減退、惡心、嘔吐和腹脹等。位于肝頂部的囊腫可使膈肌向上抬高，壓迫肺而影響呼吸；位于肝下部的囊腫可壓迫膽道，引起阻塞性黃疸，壓迫門靜脈可產(chǎn)生腹水。

更常見的情況是病人因各種并發(fā)癥而就診。如因過敏反應(yīng)而有皮膚搔癢，蕁麻疹，呼吸困難、咳嗽、紫紺、嘔吐、腹痛。囊腫的繼發(fā)性感染是很常見的癥狀，表現(xiàn)為細(xì)菌性肝膿腫，囊腫破入腹腔，引起急性腹膜炎；破入胸腔引起嚴(yán)重的呼吸困難及循環(huán)紊亂；破入膽道引起膽道阻塞及化膿性膽管炎；破入心包可致心包填塞，囊腫破入胸腹腔，常引起過敏性休克，若感染的囊腫向周圍穿破可引起肝橫膈胸膜瘺和/或支氣管膽瘺嚴(yán)重的復(fù)雜情況。

體格檢查時大多病員全身情況良好；少數(shù)巨大囊腫病人可有慢性消耗性表現(xiàn)如貧血，消瘦乃至惡病質(zhì)。腹部檢查可見右季肋部隆起并向助下緣突出，并可能觸及邊緣整齊，界限清楚，表面光滑隨呼吸上下活動的半球形成包塊。由于囊液的張力較大，觸診時包塊硬韌，壓有彈性，叩有震顫即“包蟲囊震顫”是特征性表現(xiàn)。囊腫多在肝右葉，常致左半肝有代償性增大。

三、診斷及鑒別診斷

（一)病史及體征：

早期臨床表現(xiàn)不明顯，往往不易發(fā)覺。在詢問病史時應(yīng)了解患者居住地區(qū)，是否有與狗、羊等接觸史，除以上臨床癥狀，體征外，需進(jìn)行以下檢查：

（二)X線檢查：

肝頂部囊腫可見到橫膈升高，動度受限，亦可有局限性隆起，肝影增大。有時可顯示圓形，密度均勻，邊緣整齊的陰影，或有孤形囊壁鈣化影。

（三)包蟲皮內(nèi)試驗（casoni)試驗：

為肝包蟲的特異性試驗，陽性率達(dá)90～95%，有重要的診斷價值。方法是用1∶～1∶1000無菌包蟲囊液的等滲鹽水新鮮配制液0.2毫升作皮內(nèi)注射成直徑3～8毫米皮丘，10分鐘內(nèi)大部分患者在皮丘周圍有紅暈出現(xiàn)，直徑大于2厘米者為陽性亦可注射后數(shù)小時至1天后呈現(xiàn)延遲反應(yīng)者有同等的診斷意義。囊腫破裂或并發(fā)感染時陽性率增高；包囊壞死或外囊鈣化可轉(zhuǎn)為陰性；手術(shù)摘除包囊后陽性反應(yīng)仍保持約2年左右。肝癌、卵巢癌及結(jié)核包塊等曾見有假陽性。

（四)超聲波檢查：

能顯示囊腫的大小和所在的部位、有時可發(fā)現(xiàn)子囊的反射波。

（五)同位素肝掃描：

可顯示輪廓清晰的占位性病變。

四、預(yù)防

在畜牧區(qū)廣泛開展有關(guān)包蟲病知識的宣傳；消滅野犬，加強(qiáng)家犬的管理，兒童勿玩耍狗；防止犬糞污染草場，飼料，水源，預(yù)防羊群染病，加強(qiáng)宰殺管理，病死的羊尸應(yīng)深埋或焚毀。注意個人衛(wèi)生；保護(hù)水源，搞好環(huán)境衛(wèi)生。

五、治療

手術(shù)治療仍為目前治療棘球蚴病的主要治療手段。手術(shù)的原則是清除內(nèi)囊，防止囊液外溢，消滅外囊殘腔，預(yù)防感染。具體手術(shù)方法依包囊大小，有無膽瘺和感染或鈣化決定。

（一)內(nèi)囊摘除術(shù)：是基本的方法，適用于無感染的包囊。手術(shù)時用敷料將周圍妥為保護(hù)，并使與腹內(nèi)臟器及腹腔完全隔開。以長針頭帶三通接頭穿刺包囊，先抽吸出小部分囊液，再注入等量4%或10%甲醛液以殺滅頭節(jié)，數(shù)分鐘后迅速抽吸囊液，內(nèi)囊塌陷后即與外囊分離；將外囊切開，摘除內(nèi)囊及子囊，再以雙氧水涂擦外囊壁。對外囊壁殘腔的處理力求將其縫閉，巨大者亦可填塞大網(wǎng)膜，以防腔內(nèi)滲液感染。

（二)內(nèi)囊摘除并外囊閉式引流術(shù)：適用于有感染或有膽瘺的巨大包囊而囊壁不易塌陷者，在內(nèi)囊摘除后放置閉式引流。

（三)內(nèi)囊摘除并外囊一空腸“Y”型內(nèi)引流術(shù)：用于與較大膽管相通堅韌不易塌陷閉合的外囊殘腔。吻合口宜寬大并以空腸側(cè)面吻合為佳。

（四)袋形縫合術(shù)：曾用于合并感染的病例，但術(shù)后都形成混合感染、膽瘺，成為經(jīng)久不愈的復(fù)雜的竇道，病人痛苦�，F(xiàn)已漸摒棄不用，改為徹底清除腔內(nèi)的污物，盡量縮小殘腔后留置閉式引流，配合抗感染治療，使殘腔早日閉合。

（五)肝葉切除術(shù)：用于鈣化的肝包蟲和泡狀棘球蚴病例。

第四節(jié)  肝臟腫瘤

肝癌的外科治療

肝癌分原發(fā)性肝癌和肝的轉(zhuǎn)移性癌兩種。肝癌通常指原發(fā)性肝癌，是我國常見惡性腫瘤之一，近年來，對肝癌的早期診斷，治療效果都有較大的進(jìn)展和提高。

　　一、發(fā)病率

　　肝癌的發(fā)病率因地區(qū)的不同而有所差異。亞洲國家的發(fā)病率高于美國和西歐國家。在我國的不同地區(qū)，肝癌的發(fā)病率也不同，在我國普查表明多數(shù)地區(qū)在20／10萬人口以下；但在江蘇、廣東、廣西等地則較多見，其中高發(fā)區(qū)之肝癌標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率達(dá)49．17／10萬人口。發(fā)病年齡我國在中、老年。但在高發(fā)區(qū)則青、壯年發(fā)病的比例明顯上升。男：女約為2∶1。

　　二、病因及病理

　　肝癌的發(fā)病原因和發(fā)病機(jī)理，至今仍未明了。可能與慢性肝�。ㄈ缏�性乙型肝炎，丙型肝炎，肝硬變)，某些天然化學(xué)致癌物質(zhì)（如亞硝胺類化合物，有機(jī)氯殺蟲劑等)以及其它因素（如肝內(nèi)寄生蟲感染、營養(yǎng)不良、遺傳)等有關(guān)。其確切病因，有待進(jìn)一步研究。

　　原發(fā)性肝癌的大體標(biāo)本的觀察通�？煞譃槿�型；即巨塊型、結(jié)節(jié)型和彌漫型。巨塊型為單個癌塊或多個癌結(jié)節(jié)融合而成，多見于肝右葉，較少伴發(fā)肝硬化，手術(shù)切除的機(jī)會較多，預(yù)后亦較好。但由于癌塊的迅速生長，易發(fā)生中心部位的壞死、出血，在臨床上可有破裂出血等并發(fā)癥。結(jié)節(jié)型最為常見，為多個結(jié)節(jié)性癌灶，大小不一，分布廣泛，有半數(shù)以上病例波及全肝，大多伴有較嚴(yán)重的肝硬變，手術(shù)切除率低。彌漫型最少見，為廣泛分散的小結(jié)節(jié)癌灶，肉眼下難于與肝硬變結(jié)節(jié)區(qū)別，無法進(jìn)行手術(shù)切除。

　　原發(fā)性肝癌根據(jù)組織學(xué)觀察可分為肝細(xì)胞型肝癌，膽管細(xì)胞型肝癌和混合型肝癌三種。以肝細(xì)胞型肝癌最多見，占85％以上，且大多數(shù)伴有肝硬變。根據(jù)癌細(xì)胞分化程度，將肝細(xì)胞型分為四級，高分化為Ⅰ級，中度分化為Ⅱ級和Ⅲ級，低度分化為Ⅳ級。以中度分化為多見。癌細(xì)胞分化程度不同，產(chǎn)生甲胎蛋白能力各異，對臨床診斷和治療效果都有一定影響。

　　三、臨床表現(xiàn)

　　原發(fā)性肝癌早期缺乏典型癥狀，從癥狀出現(xiàn)到獲得診斷，如不治療，常于半年內(nèi)死亡。如采用甲胎蛋白（α-FP)與B超普查，可檢出早期無癥狀和體征的病例，并可在癥狀出現(xiàn)前平均8個月作出診斷。為早期手術(shù)切除“小肝癌”和術(shù)后長期存活，提供可能。

　�。ㄒ�)早期癥狀：原發(fā)性肝癌的早期癥狀較為隱匿，表現(xiàn)無特征性。一般在30歲以上如有上腹部不適、脹痛、刺痛、食欲下降，無力和伴有進(jìn)行性肝腫大者�；蚋斡沧兊牟∪�，出現(xiàn)進(jìn)行性肝腫大，疼痛加重都應(yīng)考慮肝癌或癌變的可能。對可疑患者，應(yīng)用甲胎蛋白檢查普查，可發(fā)現(xiàn)一些“臨床前期”的患者，為早期手術(shù)切除“小肝癌”和術(shù)后長期存活，提供了可能。

　�。ǘ�)主要癥狀

　　肝區(qū)痛：為最常見癥狀，因癌瘤使肝包膜緊張所致。多為脹痛、鈍痛和刺痛；可為間歇性，亦可為持續(xù)性。病變侵及橫膈或腹膜后時，可有肩背或腰部脹痛；肝右后上部的侵犯亦可有胸痛。

　　1、腹脹：初為上腹脹，尤多見于左葉肝癌，另外，消化功能障礙及腹水亦可引起腹脹。

　　2、胃腸功能紊亂：食欲不振最常見，亦常有惡心，嘔吐及腹瀉。

　　3、上腹部腫塊：是肝癌最重要的體征，質(zhì)地堅硬，不規(guī)則狀。

　　4、消瘦、無力：多為中、晚期表現(xiàn)。

　　5、發(fā)熱：為癌腫壞死所致�？蔀槌趶埿�，呈持續(xù)性。

　　6、出血現(xiàn)象：多見于伴有嚴(yán)重肝硬變或肝癌晚期的病人。表現(xiàn)如鼻衄、牙齦出血，皮下淤斑等。

　　7、某些全身性綜合征：是癌組織產(chǎn)生某些內(nèi)分泌激素物質(zhì)所引起，如低血糖癥，紅細(xì)胞增多癥，類白血病反應(yīng)，高血鈣癥等。

　�。ㄈ�)主要體征：早期病人或普查時甲胎蛋白檢測出的肝癌病人，可無明確體征。多數(shù)病人的體征為進(jìn)行性肝腫大，不規(guī)則、硬、有壓痛；腹水呈進(jìn)行性增加，穿刺可為血性。脾腫大；黃疸，多在晚期出現(xiàn)，由于膽管受壓及肝實質(zhì)破壞所致。以及其它肝實質(zhì)損害的表現(xiàn)。

　　四、診斷

　　早期診斷是原發(fā)性肝癌獲得早期治療的前提，一旦肝癌出現(xiàn)了典型癥狀與體征，診斷并不困難，但往往已非早期。所以，凡是中年以上，特別是有肝病史病人，發(fā)現(xiàn)有肝癌早期非特異的臨床表現(xiàn)，如上腹不適、腹痛，乏力，食欲不振和進(jìn)行性肝腫大者應(yīng)考慮肝癌的可能，要作詳細(xì)的與肝癌臨床有關(guān)的定性，定位等檢查和觀察。

　　（一)甲胎蛋白測定：是用免疫方法測定產(chǎn)生的胚胎性抗原，為目前診斷肝細(xì)胞癌特異性最高的方法之一，對診斷肝細(xì)胞肝癌具有相對專一性。對無肝癌其它證據(jù)，α-FP對流免疫電泳法陽性或定量>500ng/ml持續(xù)一個月以上，并能排除妊娠，活動性肝病，生殖腺胚胎性腫瘤等即可診斷為肝細(xì)胞癌。

　�。ǘ�)血液酶學(xué)檢查：肝癌病人血清中γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶，鹼性磷酸酶和乳酸脫氫酶的同功酶等可高于正常，但由于缺乏特異性，多作為輔助診斷。

　�。ㄈ�)超聲檢查：應(yīng)用B型超聲波檢查，可顯示腫瘤的大小，形態(tài)，所在部位以及肝靜脈或門靜脈內(nèi)有無癌栓等，其診斷符合率可達(dá)84%，能發(fā)現(xiàn)直徑2厘米或更小的病變，是目前較好有定位價值的非侵入性檢查方法。

　�。ㄋ�)放射性核素肝掃描：應(yīng)用¹⁹⁸金，^99m锝，¹³¹碘玫瑰紅，^113m銦等玫瑰紅,^113m銦等進(jìn)行肝掃描，�？梢姼闻K腫大，失去正常的形態(tài)，占位病變處常為放射性稀疏或放射性缺損區(qū)，對肝癌診斷的陽性符合率為85～90%，但對于直徑小于3厘米的腫瘤，不易在掃描圖上表現(xiàn)出來。

　　傳統(tǒng)的放射掃描儀由于分辯率低，掃描速度慢，且只是靜態(tài)顯象，故漸被γ-閃爍照相機(jī)所代替。近年發(fā)展起來的動態(tài)顯象和放射性核素掃描（ECT)等新技術(shù)，可提高診斷符合率達(dá)90-95%。

　�。ㄎ�)CT檢查：分辯率高，可檢出直徑約1.0厘米左右的早期肝癌，應(yīng)用增強(qiáng)掃描有助與血管瘤鑒別。對于肝癌的診斷符合率高達(dá)90%。但費用昂貴。尚不能普遍應(yīng)用。

　�。�六)選擇性腹腔動脈或肝動脈造影檢查，對血管豐富的癌腫，有時可顯示直徑為0.5～1厘米的占位病變,其診斷正確率高達(dá)90%�？纱_定病變的部位、大小和分布，特別是對小肝癌的定位診斷是目前各種檢查方法中最優(yōu)者。

　�。ㄆ�)X線檢查：腹部透視或平片可見肝臟陰影擴(kuò)大。肝右葉的癌腫常可見右側(cè)膈肌升高，活動受限或呈局限性隆起，位于肝左葉或巨大的肝癌，X線鋇餐檢查可見胃和橫結(jié)腸被推壓現(xiàn)象。

　　肝穿刺行針吸細(xì)胞學(xué)檢查有確定診斷意義，目前多采用在B型超聲引導(dǎo)下行細(xì)針穿刺，有助于提高陽性率，但有導(dǎo)致出血，腫瘤破裂和針道轉(zhuǎn)移等危險，對經(jīng)過各種檢查仍不能確定診斷，但又高度懷疑或已定性診斷為肝癌的病人，必要時應(yīng)做剖腹探查。

　　下列疾病應(yīng)與原發(fā)性肝癌鑒別：

　　1、肝硬變：病程發(fā)展緩慢，腫大的肝臟仍保持正常的輪廓。超聲波檢查，放射性核掃描和血清α-FP測定，有助于鑒別。但當(dāng)肝硬變的肝臟明顯腫大，質(zhì)硬而呈結(jié)節(jié)狀；或因肝臟萎縮，硬變嚴(yán)重，在放射性核素肝掃描圖上表現(xiàn)為放射性稀疏區(qū)時，鑒別不易。應(yīng)密切觀察，并反復(fù)測定血清α-FP以作動態(tài)觀察。

　　2、繼發(fā)性肝癌：病程發(fā)展相對較m.f1411.cn/wszg/緩慢；血清α-FP測定多為陰性。主要鑒別方法是尋找肝臟以外有無胃腸道，泌尿生殖系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、乳腺等處的原發(fā)性癌腫病灶。

　　3、肝膿腫：一般都有化膿性感染或阿米巴腸病病史和寒戰(zhàn)發(fā)熱等臨床表現(xiàn)。腫大肝臟表面無強(qiáng)節(jié)，但多有壓痛。超聲波檢查肝區(qū)內(nèi)有液性暗區(qū)。

　　4、肝包蟲病：多見于我國西北牧區(qū)。右上腹或上腹部有表面光滑的腫塊，病人一般無明顯的自覺癥狀。肝包蟲皮內(nèi)試驗陽性可資鑒別。

　　此外，還須與肝臟鄰近器官，如右腎，結(jié)腸肝曲、胃、胰腺等處的腫瘤相鑒別。

　　五、治療

　�。ㄒ�)治療原則：早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期治療并根據(jù)不同病情發(fā)展階段進(jìn)行綜合治療，是提高療效的關(guān)鍵；而早期施行手術(shù)切除仍是最有效的治療方法。對無法手術(shù)的中、晚期肝癌，可根據(jù)病情采用中醫(yī)中藥治療，化療、冷凍治療，肝動脈栓塞化療等。

　�。ǘ�)手術(shù)療法：主要適應(yīng)于直徑小于5厘米的“小肝癌”以及估計病變局限于一葉或半肝，無嚴(yán)重肝硬變，臨床上無明顯黃疸、腹水或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，肝功能及代償好，全身情況及心、肺、腎功能正常者可進(jìn)行手術(shù)探查或施行肝切除術(shù)。肝切除術(shù)式的選擇應(yīng)根據(jù)病人的全身情況、肝硬變程度、腫瘤大小和部位以及肝臟代償功能等而定。癌腫局限于一個肝葉內(nèi)，可作肝葉切除；已累及一葉或剛及鄰近葉者，可伴半肝切除；如已累及半肝，但沒有肝硬變者，可考慮作三葉切除。位于肝邊緣區(qū)的肝癌，亦可根據(jù)肝硬變程度選用部分切除或局部切除。肝切除手術(shù)中一般至少要保留正常肝組織的30%，或硬化肝組織的50%，否則不易代償 。對伴有肝硬變的小肝癌，采用距腫瘤2厘米以外切肝的根治性局部肝切除術(shù)，同樣可獲得滿意的效果。

　　肝切除術(shù)后應(yīng)注意預(yù)防處理繼發(fā)性出血、膽瘺，腹腔內(nèi)膿腫、膿胸、腹水和肝昏迷等并發(fā)癥。

　　對于不能切除的肝癌，可根據(jù)具體情況，采用-196℃液氮冷凍固化。肝動脈內(nèi)含化學(xué)藥物的栓塞劑栓塞化療，都有一定療效。肝動脈栓塞化療，可使腫瘤縮小，部分病人可因此而獲得二期手術(shù)切除的機(jī)會。采用經(jīng)股動脈插管超選擇性肝動脈造影定位下，行肝動脈栓塞化療，具有可以反復(fù)多次施行的特點。

　�。ㄈ�)中醫(yī)中藥療法：中藥治療適用于所有的肝癌病人，包括與手術(shù)、化療，放療相結(jié)合，也可用于術(shù)后復(fù)發(fā)或晚期，肝功能代償不良的病人。如中藥羥基喜樹鹼、斑蠢素，多依據(jù)病情辯證施治攻補(bǔ)兼施的方法。補(bǔ)法主要包括調(diào)理脾胃，養(yǎng)陰柔肝，補(bǔ)益氣血等方藥。攻法主要為活血化淤，軟堅散結(jié)、清熱解毒等方法。

　�。ㄋ�)化學(xué)療法：全身化療主要配合肝癌手術(shù)切除后，經(jīng)探查已不能切除者和彌漫型肝癌等使用。在有黃疸、腹水、肝功能代償不全和全身衰竭時，一般不宜應(yīng)用。化療根據(jù)癌灶大小及病人情況，用小劑量長療程或中劑量間歇療法，選用二種或二種以上藥物化療，效果較好，臨床常選用的藥物如5-氟脲嘧啶，250豪克溶于5%葡萄糖溶液，每日1次，或500毫克，每周2～3次，靜脈滴注。療程總量8～10克；亦可口服，用量為每日5毫克1公斤體重，分4次服。絲裂霉素，每次4～6毫克，每周2次，靜脈滴注或推注，療程總量40～60毫克，常與5-氟脲嘧啶合并使用，另外，還有喜樹堿，阿霉素等藥物。

　�。ㄎ�)放射治療：對一般情況較好，肝功能無嚴(yán)重?fù)p害，無黃疸、腹水，無脾功能亢進(jìn)和食道靜脈曲張，癌塊較局限，尚無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而無法切除的病人，可采用放療為主的綜合治療。臨床應(yīng)用深部X線，⁶⁰鈷外照射治療。