一、精子形態(tài)學(xué)Morphology of spermatozoa
目前許多醫(yī)院的化驗(yàn)室，精液檢查常常是一個弱項(xiàng)，即或是專科的試驗(yàn)室，確定精子畸形也是在不染色精子計數(shù)時，通過粗略估計而確定的，這是非常不正確的方法，誤差很大，往往不能反映精液的質(zhì)量和真實(shí)情況，遺憾的是已經(jīng)形成傳統(tǒng)的習(xí)慣，影響了對畸形精子的正確判斷，往往是人為的大大的降低了畸形精子的百分率�；尉拥臋z查與醫(yī)學(xué)全.在線確定，都應(yīng)當(dāng)依照世界衛(wèi)生組織《WHO人類精液及精子—宮頸粘液相互作用實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)手冊》特別是第四版對分類進(jìn)行了修改，來確認(rèn)更便于臨床應(yīng)用。如圖1所示。
精子缺陷類型圖
1．WHO手冊人類精子異常（缺陷)形態(tài)圖解
(A)頭部缺陷：（a)錐形頭；（b)梨形頭；（c)圓形頭，頭小且頂體存在或缺如；(d)無定形；(e)頭部有空泡；（f)頂體��；（g)頸部彎曲；
（B)頸部和中段缺陷：（g)頸部彎曲；（h)中段非對稱插入；（i)中段粗；（j)中段細(xì)；
（C)尾部缺陷:（k)尾部短；（l)尾部彎曲；（m)尾部卷曲；（D)胞漿小滴缺陷：（n)小滴大于正常精子頭的1/3。
其手冊強(qiáng)調(diào)了精子形態(tài)學(xué)分類要以頭、頸中段和尾部三部位分類原則。
二、瑞—姬氏染色.缺陷（非典型)精子形態(tài)
精子的形態(tài)分類，各家的染色方法和觀察、研究的深度不同，對形態(tài)描述和介紹的情況也不一，Thomas報告正常精子：采用Papanicolaou（帕帕尼古拉)染色新鮮標(biāo)本，在顯微鏡下檢查正常與異常形態(tài)。David也報告了畸形精子分類方法。日本松田公志也根據(jù)文獻(xiàn)提出了精子的正常與異常分類方法。各家雖然報告各有千秋，但也都圍繞著頭、頸中部和尾的基本分類位點(diǎn)，為此，筆者經(jīng)瑞—姬氏染色，也根據(jù)上面的觀點(diǎn)，進(jìn)行了頭、頸中部和尾部缺陷精子的形態(tài)描述。
1．頭部缺陷精子形態(tài)
（1)長頭精子：其頭部長度明顯增長，超過5.95μm，長者可達(dá)12μm，頭長寬之比均超過1.86，長頭畸形多種多樣，又可分為：①單純性長頭精子：精子頭部長度增加，寬度仍然正常，輪廓規(guī)則，頭基部及頂體端呈圓形；②梨形長頭精子：精子頭部前寬后窄，并變長；③錐形長頭精子：精子頂體部位纖細(xì)，而在頭核部位較寬；④啞鈴形長頭精子：特征是精子頭部長，頂體和頭核部較寬，赤道部變窄，在赤道最窄部折角；⑤纖細(xì)形長頭精子：精子頭部增長，寬度減小，呈現(xiàn)兩端尖；⑥手榴彈樣長頭精子：長頭精子于赤道板后逐漸變窄，；⑦球拍樣長頭精子：頭前部橢圓，后部變細(xì)，形態(tài)呈乒乓球拍樣。異常赤道板精子常見于長頭精子
（2) 大頭精子：是指精子長和寬均超過正常參考值，常分兩種類型：①有頂體大頭精子，②無頂體型大頭精子，此類精子不但長和寬失常，并且無頂體或明顯深染呈凋亡精子。
（3) 圓頭精子：頭部為圓形，一般大都無頂體，長寬之比在1.00~1.12之間。有大、中、小之分。
（4)小頭精子：精子長和寬均小于正常參考值，頂體小于40%，甚至缺少頂體或出現(xiàn)凋亡精子（Apoptosis spermatozoon)。
（5)雙頭或多頭型精子：精子頂體不一，頭核深染、固縮（凋亡精子)。
（6)凋亡精子：在瑞—姬氏染色下，頭核深染成深藍(lán)色固縮狀態(tài)，頭部多缺失頂體。�？梢姷狡渌惓Ｐ螒B(tài)頭精子。
（7)缺失頂體和小頂體精子：頭核前端無淡紅色區(qū)域或淡紅色區(qū)域小于頭部的40%，常見于小頭精子。
（8) 頂體部分缺如或全部缺如精子：只見頭核基部，頂體明顯缺如或部分缺如。
（9) 頭顯示赤道板精子：少數(shù)正常精子頭可見赤道板，具精子的輪廓，可為正常形態(tài)精子；但如果赤道板出現(xiàn)變窄就為異常，常出現(xiàn)在長頭精子或梨形頭精子。
(10)頭部具有赤道板精子統(tǒng)計：筆者測量：275例生育組（116例)赤道板顯現(xiàn)為26.88±18.27；不育組（159例)赤道板顯現(xiàn)為35.07±23.68。赤道板顯現(xiàn)與精子頭正常和異常有關(guān)。
（
11) 頭具空泡精子：正常精子頭可有較小的空泡，但空泡占頭部的20%以上屬頭部缺陷；另外，如空泡位置在頂體的前端或使頂體部分缺失，屬頭部缺陷精子。
（12)頂體呈斑狀或斑塊狀精子：精子頭前端淡染，此為頂體蛋白酶變性所致，屬于頭部缺陷。
（13 )其他頭形缺陷精子： 梨形頭、瘦型頭、錐形頭、扁頭、三角形、梭形頭、偏位頭。
2．頸中段缺陷精子形態(tài)
(1) 頸中段缺陷精子含有殘體（胞漿小滴)：正常情況下，精子由睪丸曲細(xì)小管運(yùn)行到附睪中殘余胞漿應(yīng)消失，如殘余胞漿仍然存在，說明睪丸生精細(xì)胞和附睪功能問題，如果超過精子頭部面積的1/2者屬異常。
(2) 頸中段缺陷折角精子：中段折角形成的角度大于頭部和中段長軸的90度，甚至出現(xiàn)180度折反角。折角的部位不同，有頸部折角、中段中部折角和中段未折角。
(3) 頸中段增粗精子：中段寬度大于1μm，常為睪丸曲細(xì)精管受有害物損傷，生精細(xì)胞凋亡，精子形成出現(xiàn)障礙，精子頸部核、線粒體腫脹，導(dǎo)致精子頸部發(fā)生畸變。
(4) 頸中段細(xì)精子： 頸中段細(xì)變，有時可見間斷現(xiàn)象，有絲相連。
3．尾部缺陷精子形態(tài)
（1)尾缺陷精子（短尾)：精子其尾部短粗，為化學(xué)性藥物中毒造成，尤其是農(nóng)藥中毒，精子表現(xiàn)特別明顯。
（2)尾缺陷精子（卷曲尾)：精子其尾部卷曲粘連或部分卷曲，并且不含有胞漿樣物質(zhì)。
（3) 尾缺陷精子（粗尾)：尾部整體增粗，頸中段缺失。
（4) 尾缺陷精子（雙尾)： 雙尾和多尾精子。
（5) 尾缺陷精子（卷尾)：精子頸中段缺失，尾卷曲呈多樣化。
（6) 尾缺陷精子(斷尾) ：頭尾脫離或只有頸中段成為無頭精子。
（7) 尾缺陷精子（伸長精子細(xì)胞)：此型精子頭部已經(jīng)形成，但精子尾部未發(fā)育形成，或可看見不太清晰的精子尾溶合在少量的胞漿樣物質(zhì)中。此類精子頭可被尾及少量胞漿樣物質(zhì)所包繞。Ababi認(rèn)為：這類形態(tài)的人類射出的精子，是由于吸煙產(chǎn)生的尼古丁（Nicotine)對人類精子的效應(yīng)(Effect)，顯示了精子頭的頂體區(qū)和頂體后區(qū)、精子頸中段的收縮區(qū)和尾部的有嚴(yán)重的破裂與高級職稱考試網(wǎng)囊泡化。電子顯微鏡照片顯示頂體后膜破裂和尾部卷曲。
三、精子分類組別與參考值
目前，筆者設(shè)置五組：1、正�！‘惓＃�2、正常 凋亡；3、成熟 幼稚；4、赤道板有 無；5、精子尾正�！‘惓��？筛鶕�(jù)科室發(fā)展與自身認(rèn)識和掌握形態(tài)知識進(jìn)行分類計數(shù)。
1．精子形態(tài)分類（瑞-吉染色法)參考值
（1)曹興午（1993)測定：正常頭精子： 生育組（30例)92.60±4.89%；不育組(189例)78.94±24.41%; t=3.05 ，P＜0.01, 具顯著差異。
（2)曹興午疾病組 ：精索靜脈曲張(varicocele)組（26例)，71.38±18.62%；解脲脲原體培養(yǎng)陰性（51例)75.18±15.41%；脲原體培養(yǎng)陽性（25例)71.44±24.86% 。
（3)高世光測定：精子正常形態(tài)生育組（26例)91.8% ；不育組（82例)77.23%，P＜0.01。具顯著差異。
（4)劉益民測定：生育組（30例)，正常形態(tài)精子86.8%；異常形態(tài)精子為13.2%；精索靜脈曲張組（65例)正常形態(tài)精子為66.0%；異常形態(tài)精子為34.0%， t=11.2 ，P＜0.01。具顯著差異。
（5)精子頭核固縮 曹興午測定：頭核雕亡（固縮)精子＞15%，則可能為精子成熟障礙，尤其是精索靜脈曲張具有一定的特異性。
（6)姜永光測定：精子笨胺藍(lán)染色：正常生育組( 12例)核藍(lán)染精子數(shù)為27.82±9.73%；精索靜脈曲張組不育組(21例)40.62±11.73%,t檢驗(yàn)p＜0.01, 具顯著差異。
染色機(jī)理：酸性的笨胺藍(lán)能與精子核蛋白中的賴氨酸殘基（lysine remainder)特異性的結(jié)合，精子核顯示為藍(lán)色。核藍(lán)染的精子數(shù)目越多，表明精子核的成熟性越低。核的濃縮異�？梢詫�(dǎo)致男性不育。
精子核的濃縮主要發(fā)生在兩個階段，一是精子形成階段（精子變態(tài)期)；二是精子從附睪頭向附睪尾的轉(zhuǎn)移過程中，如果在哪個時期發(fā)生障礙，都可以影響精子核的濃縮并濃染，實(shí)際是精子凋亡的一種狀態(tài)。
四、計算多重精子缺陷指數(shù) multiple teratozoospermia index of calculation[9]
形態(tài)異常的精子經(jīng)常有多種缺陷�，F(xiàn)在WHO手冊，采用畸形指數(shù)方法（teratozoospermia index,TZI)或多種異常指數(shù)（multiple anomalies index,MAI)即用缺陷總數(shù)除以畸形精子數(shù)目，以及用精子畸形指數(shù)（sperm deformity index ,SDI)，即缺陷總數(shù)除以精子總數(shù)。這些參數(shù)預(yù)示精子在體內(nèi)和體外的功能情況。
下面介紹多種精子缺陷指數(shù)的計算示例：
計數(shù)的精子數(shù)： 200
正常精子數(shù)： 78
正常精子百分比：（78/200×100) 39%
缺陷精子數(shù)：（200－78) 122（61%)
頭部缺陷精子數(shù)： 110（55%)
中段缺陷精子數(shù)： 18（9%)
尾部缺陷精子數(shù)： 16（8%)
缺陷總數(shù)：（110+18+16) 144
畸形精子指數(shù)：（缺陷總數(shù)/缺陷精子數(shù))＝144/122 1.8
精子畸形指數(shù)：（缺陷總數(shù)/所數(shù)精子數(shù))＝144/200 0.72
畸形精子指數(shù)的數(shù)值介于1.00（每個異常精子只有一種缺陷)和3.00（每個異常精子都有頭、中段及尾部缺陷)之間。以前的報道提示，TZI(畸形指數(shù)方法)＞1.6與高級職稱考試網(wǎng)未經(jīng)治療不育夫婦的低生育率有關(guān)，而且SDI（精子畸形指數(shù))1.6是體外受精失敗的閾值。筆者贊同臨床采用這種方法，提高實(shí)驗(yàn)診斷質(zhì)量。
五、正常（健康)形態(tài)精子的受孕率
精子的受孕能力和精子的正常形態(tài)和結(jié)構(gòu)密切相關(guān)，正常形態(tài)和結(jié)構(gòu)的精子數(shù)量越多，受孕的機(jī)率就越大，說明生育的能力越好。有學(xué)者對129人，作了190次精液的評估，證明了正常形態(tài)和結(jié)構(gòu)的精子與受精能力的關(guān)系：
① 1%~4%正常形態(tài)結(jié)構(gòu)的精子組： 接受試驗(yàn)卵子104個 受精率37%；
② 15%~30%正常形態(tài)結(jié)構(gòu)的精子組：接受試驗(yàn)卵子324個 受精率81%；
③ 31%~45%正常形態(tài)結(jié)構(gòu)的精子組：接受試驗(yàn)卵子309個
受精率82%；
④ 46%~60%正常形態(tài)結(jié)構(gòu)的精子組：接受試驗(yàn)卵子 64個 受精率91%。
結(jié)論：畸形（缺陷)精子越多，受精率越低。
應(yīng)當(dāng)指出：健康人（有生育能力者)精液中也有一定量的異常精子，一般不應(yīng)該超過20%~40%，如果正常精子形態(tài)小于30%（畸形精子超過70%)，則成為畸形精子癥（WHO)，這樣的結(jié)果嚴(yán)重影響生育能力，出現(xiàn)不育癥。因此，畸形（缺陷)精子的檢查與醫(yī)學(xué)全.在線m.f1411.cn分類，已是臨床上鑒別生育能力的一項(xiàng)重要內(nèi)容，切莫小視。
六、缺陷精子檢查的臨床意義
1．評價睪丸功能
畸形精子的出現(xiàn)首先考慮的應(yīng)該是睪丸的生殖功能，在從生精細(xì)胞的發(fā)育到精子的成熟，最容易產(chǎn)生精子畸形，尤其在精母細(xì)胞產(chǎn)生凋亡現(xiàn)象，特別突出和明顯。這可能是一系列有害因素造成的后果，包括化學(xué)因素、物理因素、生物因素、藥物因素等都可以造成精子畸形，特別目前全球的環(huán)境污染變得更為普遍和日益加重的今天，情況更是顯見。為此，2001年11月出版的《新英格蘭雜志》報道，建議醫(yī)學(xué)界修改男性不育癥的檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)，提出要以精子的形態(tài)來反映男性的生育力。報告指出：由世界衛(wèi)生組織于半個世紀(jì)以前所定的標(biāo)準(zhǔn)對男性生育能力作了規(guī)定。該手冊特別強(qiáng)調(diào)了精子形態(tài)學(xué)是最能夠反映男性生育力的一項(xiàng)指標(biāo)，強(qiáng)調(diào)精子形態(tài)學(xué)需要經(jīng)過染色鑒別，正常的精子應(yīng)該含有一橢圓形的頭端和鞭子一樣的尾部，頭端呈圓形或者過大，尾部曲縮的精子都是異常精子。非常遺憾的指出：目前只有很少的實(shí)驗(yàn)室，進(jìn)行認(rèn)真、仔細(xì)地對精子形態(tài)學(xué)分類的常規(guī)檢查。我們必須重視精子形態(tài)學(xué)用染色方法的檢查和報告結(jié)果，藉以評價睪丸功能。
2．根據(jù)缺陷精子的形態(tài)確定病因：
（1)精索靜脈曲張患者精液中凋亡精子增多：凋亡（頭核固縮)精子＞15%可考慮精索靜脈曲張；
（2)化學(xué)性中毒精子缺陷：畸形精子超過70%時就要考慮到毒物的作用和影響，尤其是短粗尾精子增多，農(nóng)藥（化學(xué)性)中毒的可能性極大；
（3)感染性精子缺陷：折頸精子和無動力精子，常常是睪丸曲細(xì)精管和附睪支原體感染的可能性極大，因?yàn)橹гw易感染部位為頸中部，這樣就可以造成精子畸形、彎曲或精子發(fā)育成熟障礙，可能出現(xiàn)殘余胞漿小體。
（4)氧化系統(tǒng)平衡破壞易出現(xiàn)畸形精子：男性生殖系統(tǒng)中存在氧化系統(tǒng)和抗氧化系統(tǒng)，氧化系統(tǒng)主要是氧自由基，富含長鏈不飽和脂肪酸等，很容易受到自由基的攻擊，這對精子的形態(tài)、結(jié)構(gòu)和功能都可以造成損害，引起精子發(fā)生畸形；另一方面在男性生殖系統(tǒng)也存在著抗氧化系統(tǒng)，如一系列清除酶系統(tǒng)，包括超氧化物歧化酶（SOD)、過氧化氫酶（CAT)、谷胱甘肽過氧化物酶等，對氧自由基起拮抗作用。在正常生理情況下，氧化系統(tǒng)和抗氧化系統(tǒng)保持著一種相對平衡狀態(tài)，如果環(huán)境污染在有害因素或感染等因素的作用下，常常造成這兩個系統(tǒng)失衡，也可能是氧自由基產(chǎn)生過量，也可以是抗氧化系統(tǒng)的減弱，從而導(dǎo)致精子的形態(tài)和功能發(fā)生改變。必須考慮環(huán)境污染的抗生育效應(yīng)（Environmental contamination Anti-fertility Effect)。
（5)睪丸內(nèi)環(huán)境改變造成精子缺陷：睪丸內(nèi)環(huán)境對精子成熟、發(fā)育有重要作用，而睪丸的局部的微環(huán)境發(fā)生改變或形成障礙，對精子的畸變，尤其是在精子的變態(tài)期，有很大影響，畸形精子率增加。
（6)染色體因素：高畸形率精子癥也應(yīng)考慮染色體的因素，如圓頭精子增多或100%，應(yīng)進(jìn)行染色體檢查。
（7)雙尾或多尾精子增多：與吸煙量和吸煙史有關(guān)。
