病例一
患者，女，25歲，近1月表現(xiàn)為腹脹，消瘦，乏力，但無盜汗、發(fā)熱、惡心、嘔吐、咳嗽、厭食、腹瀉等。既往病史：18年前確診為癲癇，一直服用卡馬西平、丙戊酸鈉、舒必利等藥物至今；無肝炎、結(jié)核等傳染病史。
查體：生命體征平穩(wěn)，貧血貌，神志清楚，氣管居中，胸廓對稱，心肺無異常，肝脾無腫大，腹部膨凸，有壓痛，無肌緊張及反跳痛，未捫及包塊，腹部移動濁音陽性，腹腔積液征陽性。P 80次/分，R 19次/分，BP 14/8 kPa。
實(shí)驗(yàn)室檢查：腹水檢查：腹水外觀黃色，渾濁，無凝塊，有核細(xì)胞1440×106/L，紅細(xì)胞1700×106/L，中性粒細(xì)胞0.09，淋巴細(xì)胞0.90，問皮細(xì)胞0.01；蛋白質(zhì)47.3 g/L，葡萄糖3.1 mmol/L，氯化物98.5mmol/L，LD 485 IU/L，ADA 205 IU/I。，溶菌酶337 mg/L，AFP<0.605 μg/L，CEA 0.83 μg/L，CA199 2.25 U/L，CA125 33 u/L；腹腔積液沉淀物涂片，革蘭和抗酸染色均未發(fā)現(xiàn)異常，PPD陽性；腹腔積液脫落細(xì)胞檢查可見較多淋巴細(xì)胞。血液檢查：血沉55mm/h，RBC 3.15×1012/L，Hb 80 g/L，WBC 4.53×109/L，PLT 204×109/L，中性分葉0.43，中性帶狀核0.03，淋巴細(xì)胞0.39，單核細(xì)胞0.11，嗜酸性粒細(xì)胞0.04；總膽紅素8.1μmol/L，結(jié)合膽紅素2.7μmol/L，未結(jié)合膽紅素5.4μmol/L，ALT 11 IU/L，AST 36 IU/L，總蛋白65.0g/L，白蛋白37.0 g/L，球蛋白28.0 g/L，葡萄糖4.50 mmol/L，尿素5.1 mmol/L，肌酐67.1 μmol/L，抗O和RF均陰性。
B超檢查：肝、膽、胰、脾、腎、子宮、附件等均未見異常，腹腔查見中大量無回聲暗區(qū)，結(jié)論為腹腔積液。
X線胸片檢查：左肺上葉散在性斑片狀密度增高影，多系感染或結(jié)核。
1．根據(jù)以上資料分析，該患者是否符合腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎?
2．為確診腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎，還需做哪些檢查?
答：
1．雖然腹腔積液沉淀物涂片，抗酸染色均未發(fā)現(xiàn)異常，因多種因素使抗酸染色和結(jié)核培養(yǎng)的陽性檢出率均較低，可使用PPD、ADA和溶菌酶等來診斷�；颊逷PD陽性，腹腔積液常規(guī)、生化檢查均符合結(jié)核性積液特征，ADA和溶菌酶明顯增高，B超和X光檢查也支持此診斷，故該診斷應(yīng)該是正確的。
2．還需多次送腹腔積液或進(jìn)行腸鏡檢查取病變組織，做抗酸染色查抗酸桿菌、結(jié)核菌培養(yǎng)及PCR檢測。在腹腔積液的采集中盡可能多采集，離心取沉渣，提高陽性檢出率。
患者二
女性，25歲，2天前出現(xiàn)外陰、陰道有下墜和灼熱感來就診。
主訴：全身乏力、小腹不適，白帶量多、呈灰白色，很粘稠，并有尿頻、尿痛。
查體：陰道粘膜充血，觸痛明顯，余無異常。既往無性病史。
實(shí)驗(yàn)室檢查：取陰道分泌物檢查，pH為5.5，分泌物加10％KOH溶液時有明顯的魚腥氣味，陰道清潔度為Ⅳ度。余無異常。
1．根據(jù)以上資料，請做出初步診斷并簡述其診斷依據(jù)?
2．為明確診斷，應(yīng)進(jìn)一步做哪些檢查?
答：
1．根據(jù)以上資料，初步診斷為：細(xì)菌性陰道炎或加德納菌性陰道炎。
其診斷依據(jù)：
①白帶量多、呈灰白色，很粘稠，有尿頻、尿痛；
②陰道分泌物pH>4.5；
③分泌物加KOH溶液時有明顯的魚腥氣味，陰道清潔度為Ⅳ度。
2．為明確診斷，應(yīng)進(jìn)一步做：
①線索細(xì)胞：線索細(xì)胞是診斷加德納菌性陰道炎的重要指標(biāo)；
②乳酸桿菌：無乳酸桿菌(革蘭陽性大桿菌)，或<5個/油鏡視野。加德納菌和厭氧菌會增加。
病例三
患者，男，26歲，病因不明，身體不適，常有乏力、多汗、消瘦，有時鼻出血，已有半年之久。入院時臨床表現(xiàn)為：脾腫大，超過臍部；面色蒼白，頭暈，輕度發(fā)熱，胸骨壓痛。
外周血檢查結(jié)果：Hb 110g/L；RBC 3.5×1012/L；WBC 210×109/L；白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)中性晚幼粒細(xì)胞占12％；中性桿狀核粒細(xì)胞占24％；原粒細(xì)胞占3％；早幼粒細(xì)胞占
5％；嗜酸性粒細(xì)胞占6％；嗜堿性粒細(xì)胞占2％。
1．根據(jù)以上病例資料，該患者可能的診斷是什么?
2．如需確診，還需做什么檢查?
答：
1．該患者的年齡及癥狀與醫(yī)學(xué)招聘網(wǎng)慢性粒細(xì)胞白血病相符，且病因不明，起病緩慢，主要表現(xiàn)為脾腫大和貧血�；颊叩陌准�(xì)胞數(shù)也與慢性粒細(xì)胞白血病相符，而且分類計(jì)數(shù)中，晚幼粒及桿狀核粒細(xì)胞增多；原粒及早幼粒細(xì)胞小于10％；嗜酸性粒細(xì)胞及嗜堿性粒細(xì)胞均增高，因而，該患者可能的診斷是慢性粒細(xì)胞白血病。
2．目前白血病的診斷主要是通過骨髓細(xì)胞學(xué)檢查、組織化學(xué)染色及染色體檢查。慢性粒細(xì)胞白血病的骨髓象特點(diǎn)為：骨髓增生極度活躍或明顯活躍，粒系顯著增多，幼稚及成熟粒細(xì)胞增多，嗜酸及嗜堿性粒細(xì)胞均增高，紅系明顯減少，M/E極度增大；組織化學(xué)染色：NAP活力明顯減低，積分減少或零分；染色體檢查：90％以上患者在血液及骨髓中可發(fā)現(xiàn)Phl染色體。
