2012初級護(hù)師考試要點(diǎn)：難置型胃管的臨床研究與應(yīng)用

難置型胃管的臨床研究與應(yīng)用是護(hù)士應(yīng)該掌握的內(nèi)容，同時也是初級護(hù)師考試要求掌握的重點(diǎn)，醫(yī)學(xué)全在線輔導(dǎo)精華進(jìn)行了相關(guān)整理供考生參考和下載

在臨床治療工作中，經(jīng)常會遇到一些應(yīng)用常規(guī)方法放置胃管失敗的患者，如果必須插胃管（如有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的搶救)時，多采用手術(shù)切開洗胃或進(jìn)行胃造瘺的方法。這樣就給患者增加了更大的損傷與痛苦，而且醫(yī)療費(fèi)用高，需要的時間長，甚至?xí)�延誤臨床搶救時機(jī)。為此，筆者1994年3月～2006年7月采用了以氣管導(dǎo)管做引導(dǎo)，先后采取了4種不同方法，為168例患者進(jìn)行了胃管置管，醫(yī)學(xué)全在,線m.f1411.cn均獲得成功�，F(xiàn)報告如下。

　　1  病例選擇標(biāo)準(zhǔn)與科學(xué)依據(jù)

　　1.1  病例選擇標(biāo)準(zhǔn)  病例選擇醫(yī)生：護(hù)士采用常規(guī)操作方法放置胃管失敗的所有患者。諸如重度顱腦損傷性昏迷、高血壓腦出血性昏迷、藥物農(nóng)藥中毒、食管胃腸道某些手術(shù)、氣管切開術(shù)后、咽喉嚴(yán)重水腫、膈肌痙攣、張口困難、口腔科手術(shù)及各種需要進(jìn)行胃腸道用藥、胃腸減壓、胃腸道術(shù)后對病情的觀察、鼻飼營養(yǎng)支持治療的各種患者。

　　1.2  科學(xué)依據(jù)  根據(jù)局部解剖學(xué)、生理學(xué)知識特點(diǎn)，充分利用氣管導(dǎo)管的硬度、彈性、韌性和光滑度都比胃管好的原理，必要時借助于喉鏡在直視下進(jìn)行胃管插管，操作無損傷無出血。

　　2  資料與方法

　　2.1  一般資料  168例患者中，男137例，女31例，年齡18～78歲。ASA分級：Ⅱ級6例，Ⅲ級97例，Ⅳ級65例。其中，顱腦損傷性昏迷76例，高血壓腦出血性昏迷15例，藥物農(nóng)藥中毒23例，氣管切開術(shù)后27例，胃腸道疾患16例，慢性腫瘤5例，口腔科疾患6例。

　　2.2  方法  根據(jù)氣管導(dǎo)管的入路不同分以下兩種。

　　2.2.1  A法（氣管導(dǎo)管經(jīng)口入路法)  根據(jù)氣管導(dǎo)管的取出方法和胃管的入路不同又可分為以下3種，（1)A-1法：氣管導(dǎo)管首先經(jīng)口插入食管，胃管經(jīng)氣管導(dǎo)管、食管入胃，取出氣管導(dǎo)管，胃管末端再與經(jīng)鼻腔出口腔的吸痰管相連接，并由此導(dǎo)管引出鼻腔處的方法。首先根據(jù)患者年齡、身材選擇一條合適的氣管導(dǎo)管、胃管（即胃管能夠順利通過氣管導(dǎo)管)和一條便于與胃管末端相連接的吸痰管及一個較大的牙墊，便于開口與暴露，分別進(jìn)行消毒處理，涂石蠟油備用�；颊呷∑脚P位，必要時頭略前屈，煩躁不安者應(yīng)使用少量的鎮(zhèn)靜劑，左手將牙墊放在患者左側(cè)上下牙之間固定。右手持氣管導(dǎo)管從患者右口角置入口腔，然后借助于氣管導(dǎo)管的自然彎曲輕柔置入食管，如患者反應(yīng)較差可借助于喉鏡，在直視下暴露食管裂孔，將氣管導(dǎo)管直接置入食管[1].此時患者不應(yīng)出現(xiàn)嗆咳反應(yīng)，氣管導(dǎo)管外口無氣體呼出，插管深度應(yīng)達(dá)食管中段以下，經(jīng)過證實(shí)氣管導(dǎo)管未在氣管內(nèi)而在食管后，固定氣管導(dǎo)管，將準(zhǔn)備好的胃管經(jīng)氣管導(dǎo)管外口置入，經(jīng)氣管導(dǎo)管、食管入胃，證實(shí)胃管在胃內(nèi)（抽出胃液，胃管外口無氣體溢出，胃區(qū)聽診有氣過水聲)后，邊拔氣管導(dǎo)管邊送胃管，直至氣管導(dǎo)管完全拔出口腔，并與胃管完全分離[2].然后經(jīng)鼻腔置入備好的吸痰管

　　達(dá)口腔，出口腔，并與胃管末端相連接，通過此管道將胃管引出鼻腔外，固定于同側(cè)鼻翼。（2)A-2法：胃管首先經(jīng)鼻腔出口腔達(dá)一定距離（約45 cm),放入無菌盤內(nèi)備用，其他方法同A-1法，證實(shí)胃管達(dá)胃內(nèi)后，邊送胃管邊拔氣管導(dǎo)管，并將氣管導(dǎo)管依次性剪開，至氣管導(dǎo)管完全與胃管分離，取下氣管導(dǎo)管，然后調(diào)節(jié)胃管深度，固定胃管于同側(cè)鼻翼。（3)A-3法：將事先備好的氣管導(dǎo)管做縱向劈開，消毒潤滑后備用，其他方法同A-2法。證實(shí)胃管達(dá)胃內(nèi)后邊送胃管邊拔氣管導(dǎo)管，并使胃管從氣管導(dǎo)管縱向裂口處自然分開，取下氣管導(dǎo)管，再調(diào)節(jié)胃管深淺度，將胃管固定于同側(cè)鼻翼。

　　2.2.2  B法（氣管導(dǎo)管經(jīng)鼻腔入路法)  首先清理鼻腔內(nèi)污垢，用1%地卡因和麻黃堿行鼻黏膜表面麻醉，使鼻黏膜血管收縮，對刺激敏感性降低，必要時使用少量鎮(zhèn)靜劑[3].將事先備好的氣管導(dǎo)管（能順利通過鼻腔)經(jīng)鼻腔過口腔達(dá)食管，其他的方法A-1法。證實(shí)氣管導(dǎo)管在食管后，將胃管經(jīng)氣管導(dǎo)管外孔依次送入胃內(nèi)，證實(shí)胃管入胃后，邊送胃管邊拔氣管導(dǎo)管，將氣管導(dǎo)管拔出鼻腔外，并與胃管完全分離，調(diào)節(jié)胃管深度，固定于同側(cè)鼻翼。此方法較經(jīng)口入路法操作簡便，但要求技術(shù)含量高，必須具備有經(jīng)鼻腔氣管插管技術(shù)的麻醉醫(yī)師來完成操作，而且氣管導(dǎo)管的粗細(xì)受鼻孔大小的限制，如選擇不當(dāng)或操作有誤時，極易引起鼻黏膜損傷造成出血。因此除張口困難患者外很少采用。

　　3  結(jié)果

　　臨床168例患者中，在喉鏡直視下，將氣管導(dǎo)管依次性置入食管成功的有123例，占總例數(shù)的73%；借助于牙墊進(jìn)行開口，將氣管導(dǎo)管順利置入食管的有45例，占總例數(shù)的26.8%.其中，應(yīng)用A-1法97例，A-2法28例，A-3法37例，B法6例，共計168例，成功率100%.

　　另外27例氣管切開術(shù)后患者均進(jìn)行了呼吸道處理，如吸痰、放掉氣管導(dǎo)管囊內(nèi)的氣體等；對6例用B法經(jīng)鼻腔插管的患者均進(jìn)行了鼻腔處理，如清垢、表面麻醉、滴麻黃素；有19例患者因意識不清煩躁不安，使用了少量鎮(zhèn)靜劑；有5例并發(fā)黏膜少量出血。

　　4  結(jié)論

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