全世界3000種毒蛇中僅約15%被認(rèn)為對(duì)人類是有毒的(表308-1)。在美國約有25種蛇是毒蛇或有毒性唾液分泌物，除阿拉斯加，緬因州和夏威夷外，其他各州的毒蛇都是本地的。在美國雖然每年有8000多人被毒蛇咬傷，但其中死亡者每年不到6人，大多數(shù)為兒童，老年人，某些宗教派中耍弄毒蛇的教徒和未治或治療不力者。大多數(shù)系被響尾蛇咬傷而且?guī)缀跛兴劳稣呔豁懳采咭�。被其他毒蛇咬傷的大多為銅頭蛇和少數(shù)的棉口蛇(一種水中的噬魚蛇)。珊瑚蛇占所有蛇咬傷的＜1%。每年被動(dòng)物園，學(xué)校，養(yǎng)蛇場，業(yè)余和職業(yè)養(yǎng)蛇者所收養(yǎng)的進(jìn)口蛇咬傷約100例，多數(shù)被咬者為男性青年，其中50%是中毒的，而且多發(fā)生于故意玩弄蛇或使蛇惱怒的時(shí)候，咬傷的部位以四肢為最常見。
蛇毒的化學(xué)和病理生理學(xué)
蛇毒是復(fù)雜的物質(zhì)，主要是具有酶活性的蛋白質(zhì)。雖然酶起著重要作用，但一些更重要的蛇毒可能是分子量較小的多肽。大多數(shù)蛇毒成分似乎與受害者多種生理受體部位結(jié)合，因此武斷地將蛇毒分為"神經(jīng)毒素"，"血液毒素"和"心臟毒素"是膚淺的，可能導(dǎo)致臨床判斷的錯(cuò)誤。
大多數(shù)北美頰窩毒蛇(響尾蛇)的蛇毒所含的毒性蛋白成分可引起局部和全身作用。這些作用可引起局部組織損害，血管損傷，溶血，彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)樣(去纖維蛋白)綜合征(見下文)和肺，心，腎及神經(jīng)病變。響尾蛇蛇毒可改變毛細(xì)血管通透性，進(jìn)而使電解質(zhì)，膠體和紅細(xì)胞通過血管壁外溢到被咬部位和其他器官(如肺，腎，心以及罕見的中樞神經(jīng)系統(tǒng))。起初為水腫，低白蛋白血癥和血液濃縮。后來，血液和體液集中到微循環(huán)而導(dǎo)致休克，低血壓和乳酸性酸血癥(lactic acidemia)。有效循環(huán)血容量下降可增加心臟和腎臟衰竭。在嚴(yán)重響尾蛇咬傷的病例，可見血小板減少(血小板計(jì)數(shù)＜20000/μl)或同時(shí)伴有其他凝血障礙。蛇毒引起的血管內(nèi)凝血可激發(fā)去纖維蛋白綜合征，而導(dǎo)致嘔血，血尿和內(nèi)出血。腎臟衰竭可能繼發(fā)于低血壓，溶血或血管內(nèi)彌散性凝血樣綜合征的嚴(yán)重腎小球?yàn)V過率降低。某些嚴(yán)重響尾蛇咬傷者可見蛋白尿，血紅蛋白尿和肌紅蛋白尿。大多數(shù)北美頰窩毒蛇的蛇毒僅引起輕微的神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)改變，而莫哈維和東部菱背響尾蛇的蛇毒可引起嚴(yán)重的神經(jīng)損害。
珊瑚蛇(眼鏡蛇)的蛇毒主要含有神經(jīng)毒成分，可引起神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)阻滯。由于缺乏明顯的蛋白溶解酶活性，故咬傷部位的癥狀及體征輕微。
癥狀，體征和診斷
蛇的類別 大多數(shù)頰窩毒蛇咬傷的局部癥狀和體征是咬傷部位及鄰近組織立即出現(xiàn)明顯的灼痛，水腫(通常在10分鐘內(nèi)，很少超過30分鐘)以及紅斑和瘀斑。若不治療，水腫發(fā)展迅速并可在數(shù)小時(shí)內(nèi)累及整個(gè)肢體�？沙霈F(xiàn)區(qū)域性淋巴管炎和腫大觸痛的淋巴結(jié)并伴有受傷部位表面的體溫升高。在中等度或嚴(yán)重響尾蛇咬傷時(shí)，瘀斑常見，在咬傷后3～6小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)于咬傷的部位。被東方及西方菱背響尾蛇和大草原，太平洋及樹林響尾蛇咬傷后，大多數(shù)都十分嚴(yán)重；而被銅頭蛇和莫哈維響尾蛇咬傷后則不嚴(yán)重。皮膚可出現(xiàn)緊繃，變色；8小時(shí)內(nèi)通常在被咬部位出現(xiàn)皰疹并�？沙鲅�。這些變化通常是表淺的，因?yàn)楸泵理懳采咭麅H局限于皮膚和皮下組織。若不治療，咬傷處的周圍壞死常見，并且周圍的表淺血管可有血栓形成。大多數(shù)蛇毒作用的高峰出現(xiàn)于咬傷后4天之內(nèi)。
全身性癥狀包括惡心，嘔吐，出汗，發(fā)熱，全身乏力虛弱，感覺異常，肌肉自發(fā)性收縮，精神狀態(tài)改變，低血和休克。響尾蛇咬傷者可有橡膠味，薄荷味和金屬味。莫哈維響尾蛇咬傷可引起呼吸抑制。響尾蛇蛇毒中毒可引起范圍廣泛的凝血異常，包括凝血酶原時(shí)間(按國際正�；嚷蕼y定)或部分凝血致活酶激活時(shí)間(aPTT)延長，血小板減少，低纖維蛋白原血癥，纖維蛋白降解產(chǎn)物升高或上述變化共同存在的類似于彌漫性血管內(nèi)凝血(去纖維蛋白)的綜合征。出血可發(fā)生于被咬部位或粘膜，可見嘔血，黑糞和血尿。大多數(shù)病例，血細(xì)胞比容明顯上升是繼發(fā)于血液濃縮的早期現(xiàn)象，后來可因補(bǔ)液和凝血障礙所致的失血而可使血細(xì)胞比容下降。在嚴(yán)重病例，溶血可使血細(xì)胞比容迅速下降。醫(yī).學(xué) 全,在.線,提供www.med126.com
珊瑚蛇咬傷時(shí)，疼痛和腫脹輕微或缺如，并且常常是短暫的。全身癥狀可延遲到8～24小時(shí)，創(chuàng)口周圍常有感覺異常，數(shù)小時(shí)內(nèi)肢體乏力明顯。病人可有明顯的虛弱和嗜睡，感覺可有變化，包括欣快感和倦睡。顱神經(jīng)麻痹也可出現(xiàn)，包括上瞼下垂，復(fù)視，視力模糊，發(fā)音障礙和吞咽困難及多涎。接著可出現(xiàn)呼吸窘迫和肌肉搐搦。一旦珊瑚蛇蛇毒中毒的神經(jīng)效應(yīng)出現(xiàn)，抗蛇毒素很難使之逆轉(zhuǎn)，盡管給予治療仍可持續(xù)3～6日，不治病人死于呼吸衰竭。
蛇毒中毒的程度 蛇咬傷中毒的嚴(yán)重程度取決于蛇的大小和種類，注入蛇毒的數(shù)量，傷口的數(shù)目，咬傷的部位和深度(例如頭部和軀體咬傷比肢體咬傷嚴(yán)重)，被咬者的年齡，體重和健康狀況，咬傷和開始治療之間的時(shí)間和被咬者對(duì)蛇毒的易感(反應(yīng))性。
在文獻(xiàn)上有時(shí)將蛇毒中毒用數(shù)字分等級(jí)，但根據(jù)局部變化，全身癥狀和體征，凝血參數(shù)和其他實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果分為輕度，中度和重度較為實(shí)用(表308-2)。蛇毒中毒的分級(jí)應(yīng)按最嚴(yán)重的癥狀或體征或?qū)嶒?yàn)檢查結(jié)果來分，蛇毒中毒可從輕度很快發(fā)展為重度，因此必須連續(xù)重新評(píng)估。
毒蛇牙印 牙印可提示侵犯毒蛇的種類，但不能作為陽性鑒定。按蛇的頜骨解剖為基礎(chǔ)的典型牙印模式，在現(xiàn)場是不被發(fā)現(xiàn)的。響尾蛇可留下1或2個(gè)牙印或咬傷和其他牙齒標(biāo)志；單個(gè)牙印很常見。無毒蛇咬傷通常有多個(gè)牙印。
治療
毒蛇咬傷屬醫(yī)學(xué)急診，需立即處理。在開始治療前，必須明確蛇是否有毒以及是否發(fā)生蛇毒中毒，因?yàn)橛卸旧咭⒉灰欢ㄗ⑷肷叨?"干咬"的發(fā)生率在響尾蛇咬傷中約占20%～30%；珊瑚蛇咬傷約占50%)。若未發(fā)生蛇毒中毒或咬傷系無毒蛇所致，則咬傷可按穿透傷處理。對(duì)所有的蛇毒中毒，最好與地區(qū)毒品控制中心聯(lián)系。
現(xiàn)場處理 被蛇咬傷者應(yīng)遠(yuǎn)離蛇的侵襲區(qū)，病人避免用力并消除其疑慮，保暖并盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至最近的醫(yī)療單位。受傷部位應(yīng)松松地固定在心臟水平以下的功能位置，應(yīng)除去所有的戒指，手表和縮窄的衣服。不要給服興奮劑，止血帶，切開，吸引，冷凍療法和電休克均為禁忌證。在美國，響尾蛇咬傷時(shí)不主張用(皺紗繃帶)壓力固定法，因?yàn)檫@樣可增加局部壞死。若在響尾蛇咬傷后數(shù)分鐘內(nèi)，直接用長角大甲蟲置于牙印上連續(xù)抽吸30～60分鐘，可能是有益的。
第一線救助人員(例如醫(yī)務(wù)輔助人員)應(yīng)保持病人的氣道暢通和呼吸，輸氧，建立靜脈注射的通道并立即將病人送至最近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
急診室處理 詳細(xì)的病史---咬傷的時(shí)間，蛇的描述，現(xiàn)場處理的類型，原有的醫(yī)療健康狀況，對(duì)馬制品的過敏性，蛇咬傷和治療的病史以及完整的體檢。所有蛇咬的病例不論有毒或無毒均應(yīng)觀察12小時(shí)以上。所有的響尾蛇咬傷(除輕微病例外)，在病人到達(dá)急診室時(shí)應(yīng)檢查全血計(jì)數(shù)(包括血小板)，凝血情況(凝血酶原時(shí)間，部分凝血致活酶激活時(shí)間，纖維蛋白降解產(chǎn)物)，電解質(zhì)，血尿素氮，肌酐和尿液分析。中度和重度中毒者，應(yīng)作血型和交叉配對(duì)和肌酐激酶檢查，一般每4小時(shí)1次共12小時(shí)，然后改為每天1次。嚴(yán)重病例應(yīng)作心電圖和胸部X線檢查。若在現(xiàn)場未補(bǔ)液，則應(yīng)靜脈滴注生理鹽水和乳酸化的林格溶液，注射的部位可選未受累的肢體，并且病人應(yīng)置于心臟監(jiān)護(hù)之下。珊瑚蛇咬傷時(shí)，神經(jīng)毒性蛇毒的作用需觀察氧飽和度和基線以及系列肺功能(如高峰氣流量和肺活量)。
初期治療 對(duì)中度和重度響尾蛇蛇毒中毒，抗蛇毒素仍是主要的治療措施，有中毒證據(jù)并且在咬后30分鐘至8小時(shí)有進(jìn)展的病人應(yīng)給予抗蛇毒素治療，現(xiàn)唯一商業(yè)批準(zhǔn)的抗蛇毒素是馬血清制劑，若要用抗蛇毒素必須在試用前作馬血清(包括包裝)的皮膚過敏試驗(yàn)，即使陰性結(jié)果也不能排除過敏反應(yīng)(參見第148節(jié)Ⅲ型過敏反應(yīng)性疾病)。若皮試結(jié)果陽性而中毒威脅到生命或肢體時(shí)，可先用H1和H2阻滯劑治療，然后在嚴(yán)密觀察并有處理過敏反應(yīng)裝備的情況下給予抗蛇毒素治療。對(duì)抗蛇毒素的早期反應(yīng)常見，通常因滴注太快所致。一旦發(fā)生反應(yīng)，應(yīng)立即停止抗蛇毒素的滴注，應(yīng)給予腎上腺素，H1和H2阻滯劑及等滲液體。一般在進(jìn)一步稀釋抗蛇毒素并減慢滴速后，仍可恢復(fù)應(yīng)用抗蛇毒素。
抗蛇毒素的效果與時(shí)間及劑量相關(guān)；在4小時(shí)內(nèi)應(yīng)用最有效，而在12小時(shí)后應(yīng)用則效果較差，雖然在24小時(shí)后應(yīng)用仍可逆轉(zhuǎn)凝血障礙。首劑劑量應(yīng)根據(jù)局部變化的嚴(yán)重性和進(jìn)展情況，全身癥狀和體征或當(dāng)時(shí)的實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果而定。響尾蛇毒素中毒的最輕病例不必用抗蛇毒素，中等度病例首劑需10～15小瓶(100～150ml)，重度病例首劑至少要15小瓶(≥150ml)。深度循環(huán)虛脫的病人，首劑應(yīng)該20小瓶(200ml)。棉口蛇(水噬魚蛇)蛇毒中毒一般需較小劑量。銅頭蛇和俾格米響尾蛇咬傷一般不必用抗蛇毒素，但兒童，老年人或原來健康不佳的病人(如糖尿病，冠心病)應(yīng)考慮用抗蛇毒素。
重組的抗蛇毒素應(yīng)稀釋于250～1000ml無菌生理鹽水或5%葡萄糖溶液，緩慢靜脈滴注，開始10分鐘的滴速為50～75ml/h，若無反應(yīng)，其余的可在1小時(shí)內(nèi)滴完。切勿將抗蛇毒素注射于手指及足趾。除有休克和低血容量外，兒童或老年的靜脈補(bǔ)液應(yīng)盡量減少到最小劑量。每15～30分鐘測量1次近咬傷部位3點(diǎn)的肢體周長和進(jìn)展的水腫邊界，對(duì)以后要加用的抗蛇毒素劑量有指導(dǎo)作用。若局部變化，癥狀和體征及實(shí)驗(yàn)檢查變化有進(jìn)展，則可每1～2小時(shí)重復(fù)1劑抗蛇毒素。
若診斷為珊瑚蛇咬傷中毒，可給予5小瓶抗蛇毒素。若癥狀發(fā)展，可再加10～15小瓶。呼吸麻痹時(shí)，病人應(yīng)置于重癥監(jiān)護(hù)室觀察。
Cro Tab是一種新的抗蛇毒素，該抗毒素的獲得是通過用北美頰窩蛇毒免疫綿羊，誘導(dǎo)產(chǎn)生IgG，然后將收獲的IgG化學(xué)分離，再用木瓜蛋白酶消化以獲取純化的Fab片段。在美國的多中心臨床試驗(yàn)表明Cro Tab安全有效，即時(shí)和遲發(fā)性過敏反應(yīng)發(fā)生率低。
地區(qū)毒品控制中心或地方動(dòng)物園可為毒蛇咬傷，包括非本地蛇咬傷提供咨詢。這些機(jī)構(gòu)備有咨詢醫(yī)生的名單及抗蛇毒素索引，該索引是由美國動(dòng)物園和水生養(yǎng)殖學(xué)會(huì)及美國毒品控制中心學(xué)會(huì)定期發(fā)布的。該索引對(duì)可用于抗所有本地毒蛇和大多數(shù)各種外來毒蛇的抗蛇毒素，按地區(qū)和備有的小瓶數(shù)量作歸納分類。
必要時(shí)應(yīng)給予抗破傷風(fēng)治療。臨床出現(xiàn)感染體征時(shí)可給抗生素；抗生素的選擇應(yīng)根據(jù)創(chuàng)口培養(yǎng)結(jié)果而定。低血容量休克需補(bǔ)充等滲液體。嚴(yán)重凝血缺陷(如細(xì)胞或血塊凝固或溶解異常，血小板活性障礙)，需輸入成分紅細(xì)胞，新鮮冷凍血漿，冷沉淀物或血小板。在給予足夠量的中和性抗蛇毒素以前，不要給予血制品。在急性期應(yīng)用皮質(zhì)類固醇是無價(jià)值的，并且是禁忌的。
一旦呼吸窘迫第一體征出現(xiàn)，應(yīng)立即給氧并提供機(jī)械性輔助呼吸(參見第66節(jié))�？赡苄枳鳉夤軆�(nèi)插管或氣管切開，特別當(dāng)出現(xiàn)牙關(guān)緊閉，喉水腫和流涎過多時(shí)更有指征。當(dāng)嚴(yán)重中毒但不存在呼吸衰竭問題時(shí)，可考慮靜脈注射苯二氮類給予輕度鎮(zhèn)靜。疼痛可用麻醉藥，肢體切忌放冰。
若出現(xiàn)水泡，血性皰疹或淺表壞死，可在第3～10天分期進(jìn)行外科清創(chuàng)。傷口應(yīng)敷裹好并每天檢查。
后續(xù)治療 筋膜切開術(shù)一般沒有必要，只有當(dāng)血管嚴(yán)重受損，內(nèi)腔隙壓≥30mmHg并且在1小時(shí)內(nèi)對(duì)抬高肢體，對(duì)靜脈注射甘露醇(1～2g/kg)，對(duì)再增加10～15小瓶抗蛇毒素均無反應(yīng)時(shí)，才考慮作筋膜切開術(shù)。應(yīng)在咬傷后2日內(nèi)檢查關(guān)節(jié)的活動(dòng)，肌肉張力，感覺和周長。為避免攣縮，應(yīng)在固定期間經(jīng)常作些輕微運(yùn)動(dòng)，逐漸從被動(dòng)到主動(dòng)活動(dòng)。后續(xù)治療還包括旋流無菌溫水浴治療，清創(chuàng)和每天清潔傷口。病人仰臥時(shí)傷口應(yīng)敷以無菌紗布和松弛的繃帶，而當(dāng)病人走動(dòng)時(shí)繃帶略扎緊。接受抗蛇毒素15小瓶以上的病人，75%在第7～21日后可發(fā)生血清病(Ⅲ型超敏反應(yīng)---參見第148節(jié))，可表現(xiàn)為發(fā)熱，關(guān)節(jié)痛，皮疹，淋巴結(jié)腫大和偶見的周圍神經(jīng)炎。血清病一般可在門診用H1阻滯劑和皮質(zhì)類固醇進(jìn)行有效的治療。
