(參見第260節(jié)新生兒感染中的新生兒腦膜炎)
雖然許多細(xì)菌都能引起腦膜炎，但最常見的菌種是腦膜炎雙球菌和肺炎雙球菌。病人的年齡，頭部外傷伴腦脊液漏的病史以及免疫功能狀態(tài)等等因素有助于預(yù)測致病的細(xì)菌。
在人群中有5%左右的人在其鼻咽部可找到腦膜炎雙球菌，可以通過呼吸飛沫與密切接觸傳播。由于不明的原因，在帶菌者中只有一小部分人會發(fā)生腦膜炎。腦膜炎雙球菌性腦膜炎最常發(fā)生于1歲以內(nèi)的嬰兒中。它也可以在密集生活的人群中(如軍營，寄宿學(xué)校)發(fā)生流行。在成人中，肺炎雙球菌是腦膜炎最常見的病因。在慢性酒精中毒，慢性中耳炎，鼻竇炎，乳突炎，閉合性頭部外傷伴腦脊液漏，復(fù)發(fā)性腦膜炎，肺炎雙球菌性肺炎，鐮狀細(xì)胞性貧血以及無脾癥病例中，特別容易發(fā)生肺炎雙球菌性腦膜炎。
過去，B型流感嗜血桿菌所致的腦膜炎是1個月以上的兒童中最常見的腦膜炎，但預(yù)防接種已使其發(fā)病率呈現(xiàn)戲劇性的下降。在成人中，B型流感嗜血桿菌引起的腦膜炎少見，除非有易感因素存在(例如，頭部外傷，免疫功能缺陷)。
革蘭氏陰性菌腦膜炎(以大腸桿菌與克雷白桿菌-腸桿菌最為多見)可見于免疫功能缺陷的病人，中樞神經(jīng)系統(tǒng)外科手術(shù)或外傷后，菌血癥(例如，老年人中對泌尿生殖器官的操作)，或醫(yī)院環(huán)境內(nèi)的感染。葡萄球菌性腦膜炎可見于穿通性頭部創(chuàng)傷(常為混合性感染中之一)，菌血癥(如來自心內(nèi)膜炎)，或神經(jīng)外科手術(shù)操作。利斯特菌屬所致的腦膜炎可見于任何年齡組，特別在慢性腎功能衰竭，肝臟疾病或器官移植以及正在接受腎上腺皮質(zhì)激素或細(xì)胞毒性藥物治療的病例中。大腸桿菌或乙型鏈球菌引起的腦膜炎在2歲以內(nèi)的兒童中發(fā)病率高，尤其是在1個月以內(nèi)的嬰兒中。
細(xì)菌可以通過以下途徑到達(dá)腦膜：血源傳播；由鄰近感染病灶的擴(kuò)展(例如鼻竇炎，硬膜外膿腫)；或腦脊液與外界的溝通(例如，由于脊髓脊膜膨出，脊髓皮竇，穿通性外傷或神經(jīng)外科手術(shù))。對腦膜炎雙球菌，B型流感嗜血桿菌和肺炎雙球菌菌落的成功形成以及隨腦脊液的播散來說，起關(guān)鍵作用的是細(xì)菌的表面結(jié)構(gòu)；例如，腦膜炎雙球菌表面有特殊化的毛能使其與鼻咽部的細(xì)胞結(jié)合并被轉(zhuǎn)運(yùn)經(jīng)過粘膜屏障。
在血流中，細(xì)菌莢膜能抵制嗜中性白細(xì)胞，網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)細(xì)胞與補(bǔ)體經(jīng)典途徑成分的攻擊。脈絡(luò)叢是中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥一個早發(fā)部位，脈絡(luò)叢內(nèi)存在針對細(xì)菌表面特殊化毛與其他表面成分的受體，促使細(xì)菌能順利進(jìn)入腦脊液循環(huán)。由于腦脊液中抗體，補(bǔ)體與白細(xì)胞相對缺乏，細(xì)菌感染得以活躍。細(xì)菌表面成分，補(bǔ)體(如C5a)以及炎癥性細(xì)胞因子(如腫瘤壞死因子，白介素-1)能吸引嗜中性白細(xì)胞進(jìn)入腦脊液，不斷增長的滲出物(在顱底腦池中特別稠密)可造成顱神經(jīng)的損害，阻塞腦脊液循環(huán)通路(引起腦積水)，并誘發(fā)血管炎與血栓性靜脈炎(造成缺血)。滲出物所產(chǎn)生的花生四烯酸代謝產(chǎn)物與細(xì)胞因子能損傷細(xì)胞膜并破壞血腦屏障，導(dǎo)致腦水腫。缺血性腦損害與抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征(SIADH)可使腦水腫進(jìn)一步加重。顱內(nèi)壓上升，血壓下降(感染性休克)，病人可死于全身性并發(fā)癥或大面積腦梗死。
癥狀和體征
在急性腦膜炎的典型癥狀即發(fā)熱，頭痛，頸項強(qiáng)直與嘔吐出現(xiàn)之前，往往先有前驅(qū)的呼吸道感染或咽痛。成人可在24小時內(nèi)陷入重危病態(tài)，兒童的病程進(jìn)展甚至可以更短。在較大的兒童與成人中，意識狀態(tài)從易激惹，錯亂，昏沉，木僵，逐步發(fā)展到昏迷�？沙霈F(xiàn)抽搐發(fā)作與顱神經(jīng)病變。常發(fā)生脫水，而血管性虛脫可導(dǎo)致休克與Waterhouse-Friderichsen綜合征，尤其多見于腦膜炎雙球菌敗血癥時。由于腦梗死的發(fā)生，可以出現(xiàn)偏身輕癱與其他局灶性障礙，但是在疾病早期出現(xiàn)這些局灶性障礙的情況是相對少見的，如有出現(xiàn)應(yīng)懷疑到腦膿腫，細(xì)菌性心內(nèi)膜炎伴細(xì)菌性栓塞造成的局灶性缺血或癲癇發(fā)作后的Todd癱瘓。www.med126.com
在3個月至2歲的嬰兒中，癥狀與體征較難預(yù)料。發(fā)熱，嘔吐，易激惹，抽搐發(fā)作，尖聲哭鬧以及囟門膨起或繃緊均屬常見；可能不見頸項強(qiáng)直。在嬰幼兒中，可在數(shù)日后發(fā)生硬腦膜下積液，其典型體征是抽搐發(fā)作，持續(xù)發(fā)熱與頭圍增大。通過冠狀縫穿刺，可取得蛋白質(zhì)含量高的硬膜下腔積液。
診斷
由于急性細(xì)菌性腦膜炎，尤其是腦膜炎雙球菌性腦膜炎，可以在數(shù)小時內(nèi)引起生命死亡，必須及早作出正確診斷并進(jìn)行緊急治療。當(dāng)懷疑到細(xì)菌性腦膜炎時，應(yīng)立即給予抗生素治療，不必等待腦脊液的化驗(yàn)結(jié)果才行事。
應(yīng)檢查病人的頭部，耳朵以及皮膚有無感染源。瘀點(diǎn)狀或紫癜性皮疹可發(fā)生在全身性敗血癥中，但若有新發(fā)病的頭痛，精神錯亂或腦膜刺激體征，則應(yīng)考慮為腦膜炎雙球菌性腦膜炎，除非經(jīng)過證實(shí)為其他疾病。要檢查整個背脊部的皮膚，有無微凹處，竇洞，痣或毛叢，提示有先天性畸形后者與蛛網(wǎng)膜下腔可能有所溝通。在腦膜炎雙球菌或流感嗜血桿菌性感染中，關(guān)節(jié)，肺和鼻竇都可受到波及。
將仰臥病人的頸部突然向前屈曲，會引起雙側(cè)髖部與膝部不自主的屈曲(Brudzinski征)。將屈膝位的下肢，在膝部伸直，會引起強(qiáng)力的被動性抗拒(Kernig征)。這兩種腦膜刺激征的產(chǎn)生是由于運(yùn)動神經(jīng)根在受牽引拉緊時，在經(jīng)過發(fā)炎的脊膜處引起刺激所致�？梢猿霈F(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)的巴賓斯基征。也可出現(xiàn)顱神經(jīng)的體征(動眼神經(jīng)或面神經(jīng)癱瘓；以及偶見的耳聾)。
應(yīng)立即進(jìn)行腰穿，但只有在CT排除顱內(nèi)占位性病變之后才可進(jìn)行；如有腦膿腫或其他占位性病變存在，腰穿可激發(fā)神經(jīng)癥狀急性的惡化。應(yīng)將腦脊液作涂片等檢查并作培養(yǎng)。在3個月至2歲的嬰兒中，如發(fā)生原因不明的發(fā)熱，病兒出現(xiàn)進(jìn)行性加重的易激惹或倦怠，進(jìn)食差，嘔吐或有抽搐發(fā)作或有腦膜刺激征，則有適應(yīng)證進(jìn)行腰穿作腦脊液檢查。如在涂片檢查中未看到致病細(xì)菌，應(yīng)用乳膠凝集反應(yīng)測試腦脊液中細(xì)菌性抗原(針對腦膜炎雙球菌，B型流感嗜血桿菌及肺炎雙球菌的測試盒有廣泛供應(yīng))有時候能作出快速診斷。這些試驗(yàn)對未經(jīng)徹底治療的腦膜炎病例特別有用，因?yàn)槟X脊液培養(yǎng)結(jié)果往往陰性。不過不同實(shí)驗(yàn)室各種測試的靈敏度與準(zhǔn)確性變動不定，因此一次陰性的結(jié)果不能排除細(xì)菌性腦膜炎。多聚酶鏈反應(yīng)(PCR)技木能幫助腦膜炎雙球菌性腦膜炎的快速診斷，當(dāng)培養(yǎng)結(jié)果陰性時也有用。
尋找感染源也應(yīng)包括血，尿，鼻咽與呼吸道分泌物以及皮膚病變括拭的細(xì)菌培養(yǎng)檢查。彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)是腦膜炎一個常見的并發(fā)癥，其特征是凝血酶原時間與部分凝血激酶時間的延長，血小板減少，纖維蛋白原降低與纖維蛋白降解產(chǎn)物增高。還應(yīng)對血清鈉與尿鈉以及血清與尿的滲透度進(jìn)行監(jiān)測，以防抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征(SIADH)的發(fā)生。
CT掃描可能正常，或顯示腦室縮小，腦溝影消失以及大腦半球凸面有造影劑增強(qiáng)現(xiàn)象。應(yīng)用釓(gadolinium)增強(qiáng)的MRI能更好地顯示蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的炎癥。應(yīng)仔細(xì)審視有無腦膿腫，鼻竇炎，乳突炎，顱骨骨折以及各種先天性畸形。在較后時期可發(fā)現(xiàn)靜脈性梗塞或交通性腦積水。
