隨著人民生活水平的提高，結(jié)、直腸黑變病的發(fā)病率升高。該病國內(nèi)報道較少。結(jié)直腸黑變病的病因及發(fā)病機(jī)理目前仍不甚清楚，該病患者可出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，而且該病患者中大腸癌和大腸腺瘤性息肉的發(fā)生率高，少數(shù)患者還可出現(xiàn)假性腸狹窄，而誤行剖腹手術(shù)。
主要根據(jù)病史及內(nèi)窺鏡檢查，見腸粘膜有不同程度的色素沉著，以及內(nèi)窺鏡下活檢病變粘膜行病理檢查，見粘膜固有層內(nèi)有大量密集或散在分布的、胞漿內(nèi)含有色素顆粒的巨噬細(xì)胞，即可確定診斷。
結(jié)、直腸黑變病是一種可逆性疾病，解除便秘及排糞困難的原因，如多吃蔬萊、水果等含纖維多的食物，以及多喝水、多鍛煉，減少便秘或排糞困難。對引起排糞困難的直腸前突、直腸內(nèi)套疊、恥骨直腸肌綜合征等病應(yīng)采取相應(yīng)的治療措施，如直腸前突修補(bǔ)、直腸內(nèi)套疊固定術(shù)、恥骨直腸肌部分切除術(shù)，以恢復(fù)正常排便，防止瀉劑的大量濫用是治療黑變病的有效方法。已有報道因直腸前突及直腸內(nèi)套疊長期服用瀉藥引起的結(jié)、直腸黑變病患者，行直腸前突修補(bǔ)及內(nèi)套疊固定術(shù)后，排便正常，停服瀉藥1年后復(fù)查，黑變病消失。但對無服用瀉藥的結(jié)、直腸黑變中患者的治療方法尚須結(jié)合病史、飲食習(xí)慣、生活方式等特點來進(jìn)一步探討。
結(jié)、直腸黑變病的病因至今仍不甚清楚，但其發(fā)病率近年來有增高趨勢，可能與生活水平提高、脂肪、蛋白質(zhì)攝入增加，纖維素攝入減少，便秘病人增多，以及直腸前突、直腸內(nèi)套疊、結(jié)腸傳送功能減慢而致排糞困難，大量濫用瀉劑有關(guān)。尤其有蒽類瀉劑是引起黑變病的主要原因，上海長海醫(yī)院檢出兵54例結(jié)直腸黑變病中，有44例曾用過瀉劑。蒽醌類瀉劑可以增強(qiáng)巨噬細(xì)胞的活性及傾化性。并且可損害腸粘膜上皮細(xì)胞，尤其是對隱窩部位上皮細(xì)胞的損害。使上皮細(xì)胞變性，細(xì)胞核固縮，最后上皮細(xì)胞壞死脫落，壞死脫落的上皮細(xì)胞一部分進(jìn)入腸腔隨糞便排出，另一部分退行性變的結(jié)腸上皮細(xì)胞，其膜性結(jié)構(gòu)及崩解產(chǎn)物形成所謂脫落小體（apoptotic bodies)陷入粘膜固有層，被巨噬細(xì)胞吞噬形成脂褐素，而形成黑變病。但單純的脂褐素不足以解釋為何在一部分黑變病的結(jié)腸粘膜上其黑變這色澤如此深褐、典型。故認(rèn)為可能是由于多數(shù)蒽醌類藥物及其代謝產(chǎn)物本身為深棕色，它們粘附于已破壞崩解的上皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)表面被巨噬細(xì)胞吞噬后，加秉承黑變的程度。但某些患者沒有便秘及服用瀉藥史也發(fā)生結(jié)、直腸黑變病，如Badiali報道了 84例直腸黑變病患者，其中1/4的病人沒有服用瀉藥史。結(jié)腸代膀胱后也發(fā)生了結(jié)、直腸黑變病，認(rèn)為與尿液作用有關(guān)。長海醫(yī)院54例結(jié)、直腸黑烴病患者中，有5例是大腸癌根治術(shù)后、接受化療6—20個月的患者，其中2例無便秘及服用瀉藥史，仍發(fā)生了黑變病。故認(rèn)為該病除了與長期服用蒽類瀉劑有關(guān)外，還與其它藥物及物質(zhì)對腸粘膜的作用有關(guān)。如1例Miles術(shù)后無便秘的患者，在距人工肛門5cm近端一段15cm長的結(jié)腸粘膜上發(fā)生了黑變病。這可能是由于糞便中的化療藥物，或糞便中其它的致黑變的物質(zhì)被推送到人工肛門近端成角處存留時，對該部腸粘膜的刺激發(fā)生了黑變病。排糞困難，長期服用番瀉葉、大黃等中草藥也引起此病，認(rèn)為主要是番瀉苷及大黃酸的作用。有人還提出該病的發(fā)生是食物錢渣滯留，蛋白分解產(chǎn)物在酶的作用下轉(zhuǎn)變成色素顆粒沉積于腸粘膜所致，或由于腸道吸收了細(xì)菌合成的色素顆粒等。但一般認(rèn)為，本病可能與長期服用蒽類瀉劑及接觸其它致黑變病的物質(zhì)，使腸粘膜上皮細(xì)胞損害，巨噬細(xì)胞吞噬了大量壞死脫落的細(xì)胞器，如線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)及細(xì)胞膜碎片，以及腸腔內(nèi)瀉劑劑。這些物質(zhì)在巨噬細(xì)胞內(nèi)與初級溶酶體融合形成次級溶酶體，但因溶酶體過載，造成細(xì)胞內(nèi)分解代謝障礙，以致不斷形成大量脂褐素，而逐漸演變?yōu)楹谧儾�。由于巨噬�?xì)胞內(nèi)的脂褐素顆粒大量堆積，嚴(yán)重者導(dǎo)致細(xì)胞崩解，脂褐素顆粒逐漸擴(kuò)散到周圍結(jié)締組織間質(zhì)中，故電鏡下可見彌散到組織中的色素顆粒。用組織化學(xué)的方法測定，認(rèn)為在粘膜固有層，大量含色素顆粒的巨噬細(xì)胞集聚區(qū)內(nèi)，酸性磷酸酶是增高的，但沒顯示出其它特殊酶的活性及β-葡萄糖醛酸酶的活性。腸粘膜色素沉著的深淺，根據(jù)粘膜固有層內(nèi)含有色素顆粒的巨噬細(xì)胞的多少，及細(xì)胞外脂褐素顆粒的多少而不同。含脂褐素顆粒的巨噬細(xì)胞多，并且細(xì)胞內(nèi)外脂褐素顆料亦多，其粘膜的色素沉著就深。相反，粘膜色素沉著就淺。這種色素可用Nile藍(lán)硫酸鹽法及Schmor法測得。這種色素在熒光鏡下發(fā)出紅色的熒光。
大體觀：粘膜有不同程度的色素沉著，輕者類似豹皮，重者呈黑褐色，血管紋理不清楚。色素沉著可發(fā)生在大腸的某一段或全結(jié)腸。回盲瓣以上的小腸粘膜及肛管齒狀線以下的皮膚無色素沉著。光鏡下可見粘膜固有層內(nèi)有大量密集或散在分布的巨噬細(xì)胞，細(xì)胞體積增大，嚴(yán)重者胞漿內(nèi)充滿色素顆粒，細(xì)胞核被遮蓋不易看見。色素顆粒在巨噬細(xì)胞外亦可見，此種現(xiàn)象多見于腸粘膜呈Ⅲ度色素沉著者。部分患者巨噬細(xì)胞內(nèi)的色素顆粒呈散在分布，此種現(xiàn)象多見于大腸粘膜呈Ⅰ度表現(xiàn)的結(jié)直腸黑變病患者。嚴(yán)重的結(jié)直腸黑變病患者，在腸系膜淋巴中也可看到含有素顆粒的巨噬細(xì)胞及色素顆粒。這些色素顆粒行黑色素染色（Fontana銀染色)陽性，鐵反應(yīng)陰性。電鏡觀察：粘膜固有層內(nèi)可見巨噬細(xì)胞數(shù)量及體積均顯著增加。胞質(zhì)內(nèi)含大量脂褐素，屬于次級溶酶一類。在其周圍的結(jié)締組織中也有大量脂褐素沉積，可能系巨噬細(xì)胞崩解所致。在腸壁神經(jīng)叢的無髓神經(jīng)纖維附近也可見到含有脂褐素顆粒的巨噬細(xì)胞處斷或彌散的色素顆粒。
【臨床表現(xiàn)】 返回
結(jié)、直腸黑變病患者多有腹脹，便秘及排糞困難，少數(shù)患者有腹部隱痛及食欲欠佳。以往黑變病侵犯了腸壁神經(jīng)叢，使粘膜內(nèi)神經(jīng)叢產(chǎn)生退行性改變有關(guān)。并認(rèn)為與電解質(zhì)紊亂亦有一定的關(guān)系。因在電鏡下見到腸壁神經(jīng)叢的無髓神經(jīng)纖維周圍沉積著大量脂褐素顆�；蚝仡w粒的巨噬細(xì)胞碎片，故認(rèn)為黑變病患者出現(xiàn)腹痛、腹脹等癥狀，可能是大量脂褐素沉積產(chǎn)生的機(jī)械刺激，以及溶酶體酶消化及崩解過程中，所釋放的化學(xué)物質(zhì)刺激了腸壁神經(jīng)叢而引起。從細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)的水平來看，黑變病可視為一種溶酶體病，但與先天性或原發(fā)性溶酶體病不同，屬于一種繼發(fā)性次級溶酶體病。如果阻斷濫用蒽類藥物或其它致黑變病的因素這一環(huán)節(jié)，大量脂褐素經(jīng)溶酶體消化、分解有可能使粘膜色素沉著逐步減少甚至消逝。不要輕易盲目施行手術(shù)。
與腫瘤的關(guān)系：有結(jié)、直腸黑變的患者大腸癌發(fā)病率高。Morgenstern統(tǒng)計511例大腸癌切除標(biāo)本，5.9%的伴有黑變病。有人報道4例黑變病患者，其中3例有結(jié)腸息肉，1例直腸癌。長海醫(yī)院54例結(jié)、腸黑變病患者中19例有大腸息肉，其中11例是腺瘤。8例增生性息內(nèi)及炎性息肉。2例大腸癌，其中1例是直腸癌術(shù)后1年半局部復(fù)發(fā)的患者。結(jié)、直腸黑變病患者中大腸新生物的檢出較無黑變病者高。并且癌腫及腺瘤性息肉的粘膜均無色素沉著。入在粘膜色素沉著區(qū)內(nèi)如發(fā)現(xiàn)某一部位無色素沉著時，應(yīng)在地色素沉著處活極，以防大腸新生物的漏誤診。為何腫瘤及息肉在色素沉著處均無色素，可能與腫瘤的免疫有關(guān)，或與腫瘤的涎粘蛋白分泌增多，硫酸粘蛋白分泌減少有關(guān)。
血常規(guī)一般均正常。少數(shù)患者主要出現(xiàn)低鈉、低鉀、低鈣等表現(xiàn)。
Kargel報告的10例結(jié)腸黑變病中都有低鉀、鈉、鈣，并有2例中年患者因腹脹行氣鋇雙重造影提示橫結(jié)腸狹窄，行部分結(jié)腸切除，術(shù)中只發(fā)現(xiàn)狹窄處腸壁腫脹，而無新生物，但結(jié)腸黑變病為Ⅲ度。Balazs報告45例結(jié)腸黑變病，14例有結(jié)腸環(huán)形狹窄。結(jié)直腸黑變病患者鉀、鈉、鈣偏低的原因，認(rèn)為與大量蒽醌類瀉劑作用于腸粘膜，使腸腺粘液分泌增加，從而使四丟失，失鉀又失水，繼而使醛固酮分泌增加，出現(xiàn)血漿高醛固酮癥。鉀丟失過多可導(dǎo)致減中毒。由于血鉀減少，血液濃縮，但這種輕微的損害是可逆的。長海醫(yī)院54例結(jié)、直腸黑變病患者14例自愿接受采血者作了電角質(zhì)質(zhì)檢查，僅5例有鉀或鈣偏低，其中3例出現(xiàn)輕度的低K+、低Na+，1例有低K+及低Mg2+，另一例有低K+及低Ca2+。
內(nèi)鏡檢查：見大腸粘膜有不同程度的色素沉著。根據(jù)色素沉著的深淺分為Ⅲ度：Ⅰ度：呈淺黑褐色，類似豹皮，淋巴濾泡上可見不對稱的乳白色斑點，粘膜血管紋理隱約可見。病變多侵犯直腸或盲腸，或在結(jié)腸的某一段腸粘膜上，受累結(jié)腸腸段的范圍多較少，有色素沉著的腸粘膜與無色素沉著的腸粘膜的分界線多不不禁。Ⅱ度：暗黑褐色，在暗黑褐色粘膜間有線條狀的乳白色粘膜，多見于左半結(jié)腸或某一段結(jié)腸粘膜上，粘膜血管多不易看到。有色素沉著的腸粘膜與無色素沉著的腸粘膜的分界線比較清楚。Ⅲ度：深黑褐色，在深黑褐色粘膜間有細(xì)小乳白色線條狀或斑點狀粘膜，粘膜血管紋理看不見，此種表現(xiàn)多見于全結(jié)腸型。病變不侵犯回腸粘膜，而回盲瓣粘膜說多不受累。直腸齒狀線以下的肛管皮膚無色素沉著。一般認(rèn)為結(jié)直腸黑變病大腸粘膜的色素沉著以盲腸多見。但長海醫(yī)院檢出的54例結(jié)直腸黑變病患乾中，左半結(jié)腸的色素沉著較右半結(jié)腸多，分別是33例及21例。這可能與致黑變病的因素不同有關(guān)。
本病應(yīng)與脂肪瀉患者的“棕色腸道綜合征”鑒別。脂肪瀉患者是腸道平滑肌細(xì)胞核周圍的色素沉著，呈棕褐色，腸粘膜固有層內(nèi)無色素沉著。結(jié)直腸黑變病患者還應(yīng)與制血性結(jié)腸炎，及腸粘膜下片狀出血鑒別，后兩種病變多較局限，并且病變粘膜呈紫紅色。
