三、CT與MRI診斷
肝的CT檢查安全、可靠，有廣泛的適應(yīng)證。主要的適應(yīng)證是肝占位病變。凡是臨床或其他檢查方法疑有肝占位病變尤其是腫瘤，都是CT檢查的適應(yīng)證。CT能確定病變的部位、范圍、大小和性質(zhì)，還能了解腫瘤有無轉(zhuǎn)移，門靜脈或腔靜脈有無瘤栓等。對手術(shù)治療或經(jīng)導(dǎo)管栓塞化療后的復(fù)查也較好。CT還能對上腹部情況包括膽囊、脾、腹膜后腔、有無腹水等作全面了解。CT與USG是肝檢查的首選檢查法，對病變的典型表現(xiàn)可以確診。對一些不典型病例，兩者應(yīng)配合使用，互相補充和印證，可使病變的診斷更為正確。
�。ㄒ�)CT檢查方法 檢查前5～6小時禁食。掃描前30分鐘口服1%～2%泛影葡胺400～500ml，其目的是使胃和腸管顯影，避免將胃或腸管誤認(rèn)為異常。取仰臥位，層厚10mm，自膈頂向足側(cè)對全部肝作連續(xù)橫斷面掃描。先作平掃，多需作增強掃描，以便更好地明確病變、病變性質(zhì)并了解血管的情況。
（二)正常CT表現(xiàn) CT上，肝呈密度均勻的實質(zhì)性軟組織影，CT值為50～60Hu，高于脾、胰、腎等臟器。肝內(nèi)門靜脈和肝靜脈顯示為低密度的管道狀或圓形影。增強掃描后則明顯增強，顯示為高密度影。下腔靜脈平掃時為圓形低密度影，增強后呈高密度。肝內(nèi)動脈分支和正常膽管分支細(xì)小，通常平掃和增強都不能見到。
正常肝輪廓光滑，其形狀及胸部結(jié)構(gòu)依斷面位置而不同。肝門區(qū)常有較多脂肪組織，呈不規(guī)則形或類似多角形低密度影。其中有肝動脈、門靜脈和膽管進出。門靜脈較大而居后，肝動脈位于其前內(nèi)，膽管（主要是肝總管)位于其前外方。增強后門靜脈較易識別，呈圓形高密度影，位于下腔靜脈之前。CT上易于區(qū)分肝的各葉，即左呈、方葉、右葉和尾葉。左葉和方葉以圓韌帶裂（又稱縱裂)為界：方葉與右葉以右切跡和膽囊窩為界；橫行的靜脈韌帶裂更明顯。將左葉與尾葉分開；尾葉與右葉相連，突向內(nèi)側(cè)，位于下腔靜脈的前方，易于識別。不同層面肝的解剖結(jié)構(gòu)見圖4-3-4。
圖4-3-4 肝不同層面CT表現(xiàn)
MRI用于上腹部實質(zhì)臟器，并非首選方法。與CT相比，其主要缺點是成像時間長（需數(shù)分鐘)和空間分辨力低。心和腹主動脈的搏動、呼吸運動和腸蠕動都造成明顯的偽影，妨礙診斷。然而MRI也有其優(yōu)點，即可以通過成像參數(shù)的改變來了解病變的信號特點，從而對病變做出鑒別診斷；MRI還可以三維成像以及不用造影劑即可了解大血管的情況。隨著MRI功能和成像方法的開發(fā)和改善，例如心電門控，呼吸門控，梯度回波快速成象技術(shù)等，MRI對腹部臟器尤其是肝臟疾病的診斷價值逐漸被認(rèn)可。對于肝內(nèi)占位病變，如USG和CT定性或判斷有困難時，可使用MRI。
（三)MRI檢查方法 常規(guī)使用自旋回波成像技術(shù)T1WI和T2WI作橫斷面和冠狀面成像。必要時可加用；①梯度回波快速成像；②冠狀面和（或)矢狀面成像，用于確定病變的位置及其與鄰近器官的關(guān)系；③靜脈注射造影劑GdDTPA作增強成像。在有條件的情況下，可輔以心電門控，呼吸門控等技術(shù)以減少偽影。
（四)正常MRI表現(xiàn)在橫斷面圖像上肝的解剖形態(tài)與CT圖像相似。正常肝的結(jié)構(gòu)均勻，其信號強度中等，在自旋回波圖像上略低于脾而高于背部肌肉。對肝左葉和肝右葉的近膈部分，MRI顯示比CT為優(yōu)，因為CT在該處常由于胃內(nèi)氣體、膈的部分容積效應(yīng)及胃腸道內(nèi)造影劑而產(chǎn)生偽影。肝外與肝內(nèi)血管，主要是靜脈呈低信號，顯示良好，明顯優(yōu)于CT平掃。腹內(nèi)脂肪組織顯示為甚高信號，氣體顯示為極低信號。
�。ㄎ�)肝疾病CT、MRI表現(xiàn)與診斷
1.原發(fā)性肝癌 CT平掃絕大多數(shù)是低密度病灶，少數(shù)可以是低密度、等密度與高密度混合的病灶。腫瘤可以是單個或多個結(jié)節(jié)，也可呈巨塊狀。較大腫瘤因出血、壞死和囊變而致密度不均勻，中心部常出現(xiàn)更低密度區(qū)，其邊緣部呈結(jié)節(jié)狀。腫瘤邊界多不清，少數(shù)邊界清楚并有包膜。增強掃描肝癌區(qū)略有增強或不增強，而正常肝增強，因而使腫瘤境界更為清楚。癌變區(qū)可出現(xiàn)密度稍高的結(jié)節(jié)或隔，但其增強程度多不如正常肝。動態(tài)掃描時，即快速靜脈注射造影劑并于開始注射后15～25秒內(nèi)即行掃描，由于肝癌由肝動脈供血且供血豐富而迅速，而造影劑尚未到達肝內(nèi)門靜脈形成實質(zhì)期，故肝癌結(jié)節(jié)可成為高密度，甚或顯出高密度的異常腫瘤血管。但肝癌增強的時間較短暫，2～3分鐘內(nèi)即恢復(fù)為原來的低密度狀態(tài)（圖4-3-5)
圖4-3-5 原發(fā)性肝癌
CT增強掃描，肝右葉有一較大圓形低密度腫塊（↓)，其邊緣部可見多個較密度的強化結(jié)節(jié)，其強化程度不如正常肝，中心部仍為未強化的低密度區(qū)
除了上述密度改變外，CT還可能看到另外一些改變，包括①癌瘤處體積增大，輪廓隆凸；②腫瘤壓迫肝門和（或)肝裂，使之變形和移位；③門靜脈內(nèi)瘤栓，表現(xiàn)為門靜脈增粗，密度不均，增強后可見腔內(nèi)充盈缺損影或門靜脈不增強；④鄰近器官如胃、胰、腎的受壓移位；⑤附近或遠處淋巴結(jié)增大（轉(zhuǎn)移)，腹水或其他臟器轉(zhuǎn)移。
