自1983年以來，從慢性活動性胃炎病人胃粘膜活檢標(biāo)本中分離出幽門螺桿菌（Hp)以后，國內(nèi)均做了大量的研究工作，我國1985年由張振華分離培養(yǎng)成功。大量研究資料表明，幽門螺桿菌是慢性活動性胃炎的重要致病因素之一，在胃、十二指腸潰瘍的發(fā)病中也起著重要作用，但與胃癌的關(guān)系不少學(xué)者正在探索之中，在我國大部分資料報道了經(jīng)胃鏡檢查者的Hp感染情況。而對人群的Hp感染了解甚少，至于Hp的傳染源，傳播途徑等問題至今仍不清楚。一些研究顯示，Hp感染在慢性胃炎和消化性潰瘍病者中常見。曾經(jīng)發(fā)現(xiàn)用抗生素和化療可消除細菌并導(dǎo)致粘膜正常化，然而Hp作為致病原的作用尚未證實。該菌可能是胃粘膜的一種正常棲息菌，出現(xiàn)某些病理變化時選擇的菌群中的一部分，參與發(fā)病機制的一種加劇因子，或其本身是引起胃病的致病因子，多數(shù)學(xué)者研究胃或十二指腸內(nèi)粘膜上Hp的存在量是否與內(nèi)鏡或組織病理學(xué)變化相關(guān)以及檢查所分離到的Hp菌株的同一性。
1 Hp病因?qū)W
1.1 Hp細菌學(xué)
Hp為一種呈S形或弧形彎曲的革蘭陰性細菌，特異地寄生于胃粘膜的粘液層下面，上皮細胞表面，目前除粘膜上皮表面及十二指腸和食道的胃上皮細胞表面以外尚未發(fā)現(xiàn)其它部位有這種細菌寄生。人工培養(yǎng)需要較豐富的培養(yǎng)基和微需氧的條件。此菌生長緩慢，中國預(yù)防醫(yī)學(xué)科學(xué)院以血液雙相培養(yǎng)基測了Hp的生長曲線。起始接種濃度為1.02×102cg/ml，第4天達2.87×105cg/ml。此后又開始下降，Hp感染同樣能引起機體的免疫反應(yīng)。胃粘膜首先呈現(xiàn)出對Hp的非特異性炎癥反應(yīng)。表現(xiàn)為多形核白細胞，嗜酸性粒細胞，單核細胞等由粘膜固有層向上皮內(nèi)移行。菌量越多，浸潤的炎細胞越多，組織病理學(xué)改變越明顯，嚴(yán)重者尚可見多形核細胞移行到胃腔吞噬Hp的現(xiàn)象。在炎癥反應(yīng)過程中巨噬細胞釋放的水解酶，溶菌酶，補體系統(tǒng)等可能都參與對胃粘膜上皮的破壞作用。Hp的感染亦能引起特異性免疫，大約60%B型胃炎病人空腹胃液中測到Hp特異性IgA和少量IgM。同時在胃粘膜活檢標(biāo)本中，粘膜表面分別被IgA、IgG或IgM包被的Hp占85%～100%。65%和61%分別被分泌小片、溶菌酶和C3包被的占85%、57%和69%，說明Hp可刺激局部粘膜產(chǎn)生特異性抗體，另一方面又可通過激活補體系統(tǒng)引起對細菌的殺傷。增強清除細菌的作用，Hp感染越重炎癥反應(yīng)和胃粘膜損傷越重。血清中特異性IgG和IgA滴度越高，由于Hp定居在胃粘膜表面，可能經(jīng)糞便或口腔途徑傳播。但是至今未有人從糞便分離到此菌。有人實驗發(fā)現(xiàn)，Hp能在4°C河水中存活1d。因此提出水源性傳播亦不能被忽視，有人曾分別從貂、猴、豬、兔等動物的胃中找到類似Hp的細菌，但它們與人胃Hp間是否屬同源，除人外有否其它傳染源。Hp傳染途徑是否由動物傳播給人值得進一步研究。
1.2 關(guān)于Hp感染及流行病學(xué)
Hp感染是一個世界性的問題，我國屬于感染率較高的國家，河南醫(yī)學(xué)科學(xué)院研究所對河南輝縣的一個鄉(xiāng)571人進行胃鏡普查，Hp感染率男性為72%，女性為63%，15歲～20歲青少年組為53.6%，成年組為76%。正常胃粘膜為6.6%，慢性胃炎為93.6%。北京醫(yī)科大學(xué)對山東牟平胃癌高發(fā)區(qū)347例無癥狀者行胃鏡檢查活檢。Hp的檢出率為73.7%，顯著高于北京地區(qū)消化不良成人患者49.4%，10歲-30歲檢出率為50%，30歲～50歲升至75%，50歲以后降至42%～44%，正常胃粘膜未檢出Hp。北醫(yī)大三院對47名無癥狀的11歲～14歲兒童進行檢查，Hp檢出率為52.5%。南方醫(yī)院用間接法ELISA法檢測血清中抗HpIgG抗體，70例小兒住院病人無消化道癥狀者Hp感染率為12.9%，≤6個月組感染率21.7%,7個月～5歲組為6.5%，6歲～13歲組為12.5%。以≤6個月組抗Hp抗體陽性率為高，推測這些嬰兒的抗Hp抗體是通過胎盤從母體中獲得的。為了證實這個推測，他們又同時測定了32對母親和新生兒的HpIgC水平，兩者呈明顯正相關(guān)。同時對兩個地區(qū)1019例自然人群進行血清流行病學(xué)調(diào)查。Hp感染率為60%，不同地區(qū)，性別、血型、職業(yè)間的Hp感染率無差異，將吸煙，飲酒，食肉，食奶制品分別為不、偶爾、經(jīng)常三個頻度分析。Hp感染率也無差異。Hp感染與主食種類，飲用水來源無關(guān)。但與有無胃病癥狀明顯相關(guān)。Hp感染率在20歲～29歲年齡組為45.7%，30歲～39歲為63.6%，隨且穩(wěn)定在60%左右，在≥70歲為78.9%，說明我國人口Hp感染的年齡早，較國外早10a～20a，感染率隨年齡增長而增高。
2 Hp感染的診斷
Hp培養(yǎng)，胃粘膜直接涂片染色，組織切片染色，快速尿素酶試驗，呼吸試驗等任何一項陽性即可作出Hp感染的診斷。其中以尿素酶試驗最為簡便快速，結(jié)果較為可靠，提倡用經(jīng)過鑒定的商品化試劑盒如CPUT藥盒，有胃鏡的單位即可使用。但是一定要注意操作要求，超過規(guī)定觀察時間易致假陽性。進行科學(xué)研究，最好能同時使用幾種檢查方法，至少應(yīng)選擇其中兩種，取長補短，提高準(zhǔn)確性，Hp在胃內(nèi)的分布是不均勻的，一般在距幽門口5cm以內(nèi)的胃竇部取材，至少取3塊。目前臨床上甚至雜志上對Hp感染的診斷名稱比較混亂，諸如Hp相關(guān)性胃炎，Hp陽性慢性胃炎，慢性胃炎伴Hp陽性等等。關(guān)于Hp的診斷目前方法很多，細菌培養(yǎng)也是診斷Hp感染最可靠的方法之一。但是要一定的條件和技術(shù)，揚州醫(yī)學(xué)院附院介紹一種簡易培養(yǎng)法，以焦性沒食子與碳酸鈉反應(yīng)取得滿意效果。
2.1 Hp與慢性胃炎胃潰瘍的診斷
有學(xué)者最近研究發(fā)現(xiàn)，Hp的出現(xiàn)與慢性活動性胃炎之間有顯著的相關(guān)關(guān)系，但不能發(fā)現(xiàn)與非活動性胃炎有任何顯著的相關(guān)關(guān)系。Hp是慢性活動性胃炎的重要致病因素之一。在胃十二指腸潰瘍的發(fā)病中也起著重要作用。與胃癌的關(guān)系不少學(xué)者正在探索之中，我國大部分資料報道了經(jīng)胃鏡證實Hp的感染情況。1990年8月下旬在澳大利亞悉尼召開的第九屆胃腸病學(xué)大會上提出了一種新的胃炎分類法，引起了我國消化內(nèi)鏡醫(yī)師的注意。新的分類法由兩部分組成，內(nèi)鏡和組織學(xué)，組織學(xué)以病變部位為核心，確定三種基本診斷。①急性胃炎。②慢性胃炎，③特殊類型胃炎和活動性Hp感染性胃炎。新的分類法顯著特點有三個。①把胃炎的病因或相關(guān)病原也納入診斷，加上病變部位，組織學(xué)變化和胃鏡所見，使診斷更為全面完整，例如Hp相關(guān)性全胃炎，以胃竇為主，藥物相關(guān)的胃竇炎。②加入了新的研究成果Hp，認(rèn)為Hp感染在胃炎發(fā)病中起著重要的作用。③胃鏡檢查，取病變活檢，作病理檢查，找到Hp即可作出Hp感染性胃竇炎。
3 關(guān)于Hp感染后胃潰瘍的診斷
Hp感染可能是慢性活動性胃炎的病因，Hp感染后與慢性胃炎和消化性潰瘍密切相關(guān)，并且參與了慢性胃炎和胃潰瘍發(fā)病的病理過程。并且在十二指腸潰瘍的發(fā)病中亦起有一定的作用，十二指腸潰瘍患者中常有Hp存在，在臨床試驗中，用藥物治療根除Hp后潰瘍復(fù)發(fā)率隨之下降，然而這些發(fā)現(xiàn)并不能證明Hp和十二指腸潰瘍發(fā)生之間的因果關(guān)系。如果能夠表明在時間進程中潰瘍復(fù)發(fā)的危險性與Hp的存在以及其隨時間可能改變有關(guān)，則將進一步支持這種關(guān)系。有人研究通過對接受過影響Hp藥物治療的十二指腸潰瘍患者，檢查其前次縱向研究中重復(fù)內(nèi)鏡檢查所采取的胃竇活檢標(biāo)本，作組織病理學(xué)檢查，即可作出正確的診斷。綜上所述關(guān)于Hp感染后的診斷大致分為三類，①直接從胃粘膜組織中檢查Hp，包括細菌培養(yǎng)，組織涂片或切片染色鏡檢細菌。②用尿素酶試驗或呼吸試驗等方法測定胃內(nèi)尿素酶的活性。③血清學(xué)檢查抗Hp抗體，Hp寄居在上皮細胞表面，要采取胃粘膜標(biāo)本需借助于胃鏡，因此是一種侵入性檢查方法，而呼吸試驗和血清學(xué)檢查屬非侵入性方法。
4 Hp感染后慢性胃炎及胃潰瘍的治療
近來一些時期研究，Hp陰性螺旋狀細菌同慢性活動性胃炎、十二指腸潰瘍有關(guān)，一些研究表明，感染之對原發(fā)性胃炎的特異性感染清除后胃炎嚴(yán)重程度得以改善，一般認(rèn)為該菌在慢性活動性胃炎發(fā)病機制中的病因?qū)W作用提供了支持的依據(jù)，該菌在消化性潰瘍中的病因，發(fā)病機制中之作用尚未確立，支持Hp感染是十二指腸形成之一因素的主要證據(jù)，是予以針對根除近端胃腸道Hp繁衍之治療使十二指腸潰瘍復(fù)發(fā)率降低的一系列研究，這些治療方案涉及了一些藥物。河南醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院用紙片擴散法和瓊脂稀釋法，體外測定了20株Hp對15種抗菌藥物敏感性，結(jié)果表明，紅霉素、氨芐青霉素和青霉素G抑菌作用最強。慶大霉素、卡那霉素，呋喃唑酮，鏈霉素，四環(huán)素和土霉素次之。利福平對44%的菌株有中度抑菌作用。氯霉素，桿菌肽，潔霉素，磺胺嘧啶和復(fù)方新諾明對Hp均無效。其中紅霉素對Hp的抑菌作用最強，高度和中度敏感者占90%和10%，其平均抑菌濃度為≤4mg/ml，氨芐青霉素次之。高度和中度敏感者占75%和25%。在臨床治療中，慶大霉素，羥氨芐青霉素，土霉素，呋喃唑酮等抗菌藥物對清除胃內(nèi)Hp的繁殖有肯定的效果，如北京醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院報告，慶大霉素對Hp清除率為56.7%，消化性潰瘍的愈合率為70%，有73.3%的慢性胃竇炎的癥狀有明顯好轉(zhuǎn)。他們應(yīng)用黃連素，呋喃唑酮和土霉素治療Hp陽性的十二指腸潰瘍也取得了與慶大霉素相似的療效。華山醫(yī)院和南方醫(yī)院都證實，呋喃唑酮和霉尼替丁在潰瘍愈合方面療效相似。但是在緩解炎癥和消除Hp方面，前者明顯優(yōu)于后者。華西醫(yī)科大學(xué)附院用羥氨芐青霉素治療Hp陽性的消化性潰瘍。4周后Hp陰轉(zhuǎn)率高93.8%，潰瘍愈合率為88.2%，同時用雷尼替丁加胃舒平治療，Hp陰轉(zhuǎn)率為26.9%，兩種藥物均無直接的殺菌作用，其機理有待進一步研究。文獻報道，西米替丁治療潰瘍病愈合后一年復(fù)發(fā)率達80%，說明用呋喃唑酮對潰瘍病的遠期療效大大優(yōu)于西替咪丁。綜上所述我們認(rèn)為，Hp的成功清除可導(dǎo)致急性和慢性胃炎及胃潰瘍的顯著改善。慢性炎癥的消退是相當(dāng)緩慢的進程，粘膜完全愈合顯然需數(shù)月之久，甚至數(shù)年，慢性胃炎及胃潰瘍及其它成份中許多尚未解決的問題尚待更長時間內(nèi)隨訪中研究。Hp對胃癌的作用尚有爭論待今后進一步的研究。
孫從亞 黃亞娟
山東省巨野縣人民醫(yī)院（274900)
