住院醫(yī)師手冊——急性冠脈綜合征
ST段抬高心肌梗塞或新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯
1. 診斷標(biāo)準(zhǔn):強(qiáng)調(diào)行18導(dǎo)聯(lián)ECG
# 2個或2個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高≥1mm(注意右胸導(dǎo));
# 新發(fā)或可能新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯;
# 如果在下壁導(dǎo)聯(lián)(Ⅱ,Ⅲ,aVF)有ST段改變,要排除ST段抬高的右室心梗,做右室導(dǎo)聯(lián)心電圖觀察V4R的ST段是否抬高;
# 如果前壁導(dǎo)聯(lián)(V1-V3)ST段壓低,做后壁導(dǎo)聯(lián)排除ST段抬高的后壁心梗。
2. 收入CCU
# 直接介入治療或溶栓;
* 早期治療能夠減少梗死面積、保存左室功能和減少病死率。最好在胸痛發(fā)生后12h內(nèi)進(jìn)行;
* 直接介入治療:在可行的情況下為首選,特別是在有溶栓禁忌癥、心源性休克、前壁心肌梗塞或需后續(xù)冠脈搭橋手術(shù)時;目標(biāo)是在診斷急性心肌梗塞后90±30min內(nèi)完成;
* 溶栓:在PCI不可行的情況下進(jìn)行。禁忌癥:見心臟疾。嚎鼓桑瑃-PA加速給藥法:15mg 靜脈注射,然后在30min內(nèi)給予0.75mg/kg(最大量50mg),最后在60min內(nèi)給予0.5mg/kg(最大量35mg),最嚴(yán)重的并發(fā)癥是顱內(nèi)出血(0.5%),如果懷疑有出血,立即停止所有抗凝治療,行頭顱CT并請神經(jīng)外科會診,如果在90min內(nèi)沒有實(shí)現(xiàn)再灌注或者出現(xiàn)心源性休克,考慮補(bǔ)救性PCI。
# 阿司匹林:所有病人在急診室都需嚼服300mg阿司匹林;
# 氯吡格雷:預(yù)計要行支架置入術(shù)的病人予300mg口服,而在支架置入后至少30日內(nèi)75mg QD口服;藥物涂層支架需要更長時間(至少服用9-12個月以上)。禁忌癥:消化道出血的風(fēng)險高、過敏或血小板減少;
# 普通肝素:預(yù)計要行PCI時在導(dǎo)管室內(nèi)應(yīng)用醫(yī)學(xué)全.在.線.提供. m.f1411.cn;劑量:100U/kg靜脈內(nèi)負(fù)荷量(無維持量);
# 硝酸甘油:對于持續(xù)胸痛或肺水腫病人靜脈點(diǎn)滴。初始劑量為10μg/min,根據(jù)胸痛情況逐漸增加劑量,但是不要超過200μg/min。一定要注意避免低血壓!連續(xù)給藥24小時后停用6小時,防止出現(xiàn)耐藥性;
# b-阻滯劑:在急診室予美托洛爾5mg靜脈注射q5min×3,然后改為口服:目標(biāo)心率<70次/分。禁忌癥:房室傳導(dǎo)阻滯、SBP<100mmHg、中重度充血性心衰;
# 胺碘酮:心源性猝死復(fù)蘇后的病人考慮靜脈用藥:150mg靜注10min,然后1mg/min靜點(diǎn)×6h,0.5mg/min×18h,24小時總量不超過2.2g;
# ACEI:頭24小時初始劑量為卡托普利6.25mg q8h口服,在血壓允許的范圍內(nèi)增加劑量。注意禁忌癥(低血壓、腎功能惡化和高鉀血癥);
# 他汀類藥物:早期強(qiáng)化他汀類藥物治療;
# 嗎啡:疼痛明顯時可應(yīng)用5-10mg 皮下注射或肌肉注射;
# 右室心梗病人可能會依賴于前負(fù)荷,因此需要適當(dāng)?shù)撵o脈液體量(注意監(jiān)測)。
3. 并發(fā)癥:見心臟疾病:急性心肌梗塞的并發(fā)癥。