患者男性，45歲。頭部被他人用木棍打傷1小時，嘔吐3次，于23時急診就醫(yī)。受傷當時昏迷約20分鐘。既往身體健康。體檢：T:37.6℃，P:82次／分，R:19次／分，BP:20／13kPa（150／98mmHg)。GCS:11分，躁動。雙側(cè)瞳孔等大、等園，直徑2.5mm，對光反射遲鈍。雙側(cè)額部和右枕部有多處頭皮傷痕和頭皮血腫，右額部有一長4.0cm之頭皮裂傷。四肢可活動，右側(cè)Babinski征（士)。
1.提問：急診最好先行哪些檢查？
A．頭顱正側(cè)位片
B．腦血管造影
C．腦A型超聲檢查
D．頭顱CT
E．血常規(guī)，出、凝血時間測定
F．血型測定
G．頭顱MRI
H．心電圖
I．腦核素掃描
J．腦電圖
答案：ADEF
解題思路：此時考生是在急診室，夜間23時接診該病人。因此在答題前要有一定環(huán)境和時間觀念，同時要理解提問中的幾個關(guān)鍵調(diào)，如“急診”、“最好”“先”、哪些”等。在這種前提下，考生應(yīng)該選擇最必要的和快速的檢查方法，以盡快輔助診斷，最好能明確診斷，為治療提供依據(jù)。此問有10個備選答案，其中第1、4、5、6四項是正確的。因為，頭顱平片是腦外傷病人最常用的也是最基本的檢查方法，對外傷病人而言，頭顱平片可明確了解有無顱骨骨折、骨折類型及部位，這對判斷顱腦損傷的傷情和可能出現(xiàn)的顱內(nèi)病變有很
大幫助。頭顱CT檢查，目前CT機已較為普及，CT機的出現(xiàn)對顱腦損傷的診斷和治療起了極其重要的作用，頭顱CT檢查可較快地明確顱腦損傷后顱內(nèi)情況，如有無血腫、血腫部位、血腫量和腦組織結(jié)構(gòu)等，可以說頭顱CT是診斷腦外傷最好的、最快速的檢查方法。血常規(guī)、出凝血時間測定和血型的測定是為手術(shù)而準備的，對較重的腦外傷病人，來急診后最好是做好術(shù)前準備。腦血管造影有一定的風險，且費時，不適合作為急診的最好檢查方法。腦A超在CT問世以前是較常用的檢查方法，它可通過觀察有無中線結(jié)構(gòu)移位而間接判斷有無顱內(nèi)血腫，目前該檢查已不常用，但在沒有CT條件下仍不失為一種好的方法，因此不做不算錯。頭顱MRI圖像雖較CT清晰，但檢查時間長，對較重的腦外傷病人不利，有誤治療時機，且費用較CT貴，故不能作為重型腦外傷病人的最好和最常用的檢查方法。第9、10兩項檢查是不必進行的。第8項心電圖檢查不是必需進行的，腦外傷病人可出現(xiàn)心電圖改變，但了解心血管情況不是該病人的主要問題，這是一項在當時可做可不做的檢查。因此第3、8兩項檢查可作為無效答案。
2.提問：在急診室應(yīng)做哪些處理？
A．肌注鎮(zhèn)靜劑醫(yī)學全在線m.f1411.cn
B．靜滴甘露醇
C．靜滴止血敏、止血芳酸
D．靜注或肌注速尿
E．剃光頭做術(shù)前準備
F．靜滴ATP、輔酶A、細胞色素C等
G．肌注利血平
H．靜滴腎上腺皮質(zhì)激素
I．靜脈應(yīng)用抗生素
答案：BCDEHI
解題思路：在急診處理顱腦損傷，特別是重型顱腦損傷病人對應(yīng)抓住重點，積極防治創(chuàng)傷性腦水腫的發(fā)生和發(fā)展，積極防治腦疝的形成，如有顱內(nèi)血腫，且已出現(xiàn)腦疝前期癥狀者，應(yīng)盡可能早期明確診斷，盡可能縮短在急診室停留時間，爭分奪秒地早期手術(shù)。該病人是腦外傷后1小時來就診，有血壓偏高，意識障礙（躁動)，GCS:11分，雙側(cè)瞳孔雖等大，但光反射已減弱，且右側(cè)病理反射可疑陽性，應(yīng)考慮有原發(fā)性腦損傷、腦水腫、顱內(nèi)壓增高，不排除有顱內(nèi)血腫的可能，故應(yīng)該立即給予脫水、應(yīng)用激素、止血等治療。同時做好術(shù)前準備。故此問9個備選答案中，第2、3、4、5、8、9項是正確的。第1項是錯誤的。患者出現(xiàn)躁動不安是腦外傷所致，在未明確顱內(nèi)情況時禁忌使用鎮(zhèn)靜劑，以免影響病情觀察。第6項神經(jīng)營養(yǎng)藥物在急診室時可用可不用，故作為無效答案。第7項是錯誤的。病人血壓有所偏高，既往無高血壓病史，此種情況是顱內(nèi)壓增高所致，給予脫水降顱內(nèi)壓治療后血壓自然會下降。
提示：頭顱平片示右顳部線形骨折。頭顱CT示左額顳部可見斑片狀高密度影以及薄層新月形高密度影，同側(cè)側(cè)腦室輕度受壓，中線結(jié)構(gòu)無明顯移位。
3.提問：根據(jù)以下結(jié)果，結(jié)合病史，初步診斷主要考慮有哪些？
A．左額顳部腦挫裂傷
B．左額顳部硬腦膜外血腫
C．左額顳部硬腦膜下血腫
D．腦疝中期
E．右顳部線形骨折
F．右額部頭皮裂傷
G．多發(fā)性頭皮挫傷
H．多發(fā)性頭皮血腫
I．開放性顱腦損傷
J．閉合性顱腦損傷
顱腦損傷的診斷首先要明確是開放性或是閉合性，然后根據(jù)檢查結(jié)果作出全面的診斷。該病人雖有頭皮裂傷和顱骨骨折，但硬腦膜未破裂，腦組織未與外界相通，故為閉合性顱腦損傷，頭顱CT所見到的左額顳部班片狀高密度影是腦挫裂傷之表現(xiàn)，新月型高密度影為典型的硬腦膜下血腫表現(xiàn)，該病人在當時有無腦疝尚難確定。但從臨床癥狀和體征看即使有腦疝存在，也不至于已達到腦疝中期。因此，此問10個備選答案中第1、3、5、6、7、8、10項是正確的，第2、4、9項是錯誤的。
4.提示：入院5小時，患者意識障礙加重。體檢：P:76次／分，R:16次／分，BP:22／13kPa(165／98mmHg)，GCS8分，淺昏迷，左側(cè)瞳孔4.0mm，對光反射消失，右側(cè)瞳孔3.0mm，對光反射極弱，右側(cè)肢體活動稍差。右側(cè)Babinski征(+)。
提問：病人出現(xiàn)上述情況，主要可能由哪些病變所致？
A．原左額顳部硬腦膜下血腫增大
B．出現(xiàn)對側(cè)硬腦膜下血腫
C．出現(xiàn)對側(cè)硬腦膜外血腫
D．右側(cè)小腦幕切跡疝
E．左側(cè)小腦幕切跡疝
F．創(chuàng)傷性腦水腫加重
G．枕骨大孔疝
H．大腦鏞疝
I．出現(xiàn)左側(cè)額顳部硬腦膜外血腫
答案：ACEF
解題思路：該病人入院后病情呈進行性加重，并出現(xiàn)血壓升高，脈搏、呼吸減慢的顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)和一側(cè)瞳孔散大、對側(cè)肢體輕偏癱的腦疝的表現(xiàn)。對腦外傷病人入院后應(yīng)該動態(tài)地觀察病情變化，要明確判斷病情的演化，及時作出相應(yīng)處理。該病人在急診室時（傷后1小時)做過頭顱CT，提示左額顳部有腦挫裂傷和少量硬腦膜下血腫。右側(cè)顳部有顱骨骨折，右側(cè)未見血腫，中線也無移位，但這是患者傷后1小時做的檢查，現(xiàn)已傷后6小時，結(jié)合目前情況要考慮原左側(cè)的硬腦膜下血腫增大，腦水腫加重。由于右側(cè)有顱骨骨折，故要考慮有硬腦膜外血腫之可能，患者出現(xiàn)左側(cè)瞳孔較右側(cè)大，右側(cè)錐體束征陽性，故要考慮左側(cè)鉤回疝，而不是右側(cè)顳葉鉤回疝。枕骨大孔疝則呼吸和循環(huán)障礙出現(xiàn)早，繼而出現(xiàn)意識障礙和瞳孔變化。因此，該提問的9個備選答案中第1、3、5、6項是正確的，而第2、4、7、9項是錯誤的，至于第8項大腦鐮疝，可能存在，也可能不存在，早期無特異的臨床表現(xiàn)，故該問作為無效答案。
5.提示：入院5小時（凌晨4時)，患者意識障礙加重。體檢：P:76次／分，R:16次／分，BP:22／13kPa（16／98mmHg)，GCS:8分，淺昏迷，左側(cè)瞳孔4.0mm，對光反射消失，右側(cè)瞳孔3.0mm，對光反射極弱，右側(cè)肢體活動稍差，右側(cè)Babinski征（+)。
提問：該病人出現(xiàn)上述情況時應(yīng)作何處理？
A．繼續(xù)觀察，行保守治療
B．立即開顱探查，清除顱內(nèi)血腫
C．立即快速靜滴甘露醇
D．復(fù)查頭顱CT
E．做頭顱MRI檢查
F．靜注速尿20～40mg
G．鼻導管吸氧
答案：BCF
解題思路：此問是上一問的延續(xù)，主要是判斷考生對該病人出現(xiàn)病情變化時的臨床處理能力。上問已提到該病人病情加重可能是原硬腦膜下血腫增大、腦水腫加重，同時出現(xiàn)左側(cè)小腦幕切跡疝以及右側(cè)顱骨骨折部位的硬腦膜外血腫等所致，此時應(yīng)該立即開顱探查，清除顱內(nèi)血腫、減壓，同時加強脫水治療。由于此時已凌晨4時，且病人病情危重，已出現(xiàn)腦疝，應(yīng)立即手術(shù)，復(fù)查CT可能會延誤病情，失去搶救機會。因此第2、3、6項是正確的，第1、4、5項是錯的。至于第7項吸氧問題，對該病人來說吸氧與否不是主要的，因此該問中的第7項作為無效答案。
