2012年度高級(jí)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格神經(jīng)外科綜合練習(xí)題(四)
三叉神經(jīng)痛(TGN)(也稱面部痛性痙攣,tic douloureux):持續(xù)數(shù)秒的陣發(fā)性撕裂樣疼痛,經(jīng)常被感覺刺激所激發(fā),局限于一側(cè)面部的三叉神經(jīng)的一個(gè)或更多的分支分布區(qū)(見圖13-1),沒(méi)有神經(jīng)缺損!胺堑湫托悦娌刻弁础保ˋFP)一詞有時(shí)用于描述任何其他形式的面部疼痛。
TGN表現(xiàn)為三叉神經(jīng)痛持續(xù)狀態(tài)(status trigeminus)很少見,是似乎任何刺激可激發(fā)的快速連續(xù)性抽搐樣痙攣。靜脈推注卡馬西平(如果能提供)或苯妥英可能對(duì)此有效。
流行病學(xué):
見表13-3。每年發(fā)病率4/100,000。與單純皰疹感染沒(méi)有關(guān)系40。醫(yī),,學(xué)全在.線提.供m.f1411.cn有自行緩解的趨勢(shì),有數(shù)周到數(shù)月的無(wú)痛間期是其特征。2%的多發(fā)硬化(MS)患者有TGN41,而約18%有雙側(cè)三叉神經(jīng)痛的患者有MS42。
病理生理學(xué):
可能由于三叉神經(jīng)內(nèi)從大直徑的有鞘A纖維到少鞘的A-δ和C(感受傷害性)纖維的神經(jīng)元接觸性傳導(dǎo),發(fā)病機(jī)制可能由于:
1. 在三叉神經(jīng)根進(jìn)入?yún)^(qū)的血管壓迫(注:沒(méi)有TGN的患者的尸體解剖可見近50%的壓迫45):
A. 大多數(shù)(80%)被SCA壓迫(見神經(jīng)血管壓迫綜合征,詳見358頁(yè))
B. 原始三叉動(dòng)脈殘留46醫(yī),學(xué).全,在.線m.f1411.cn
2. 后顱凹腫瘤(見腫瘤和三叉神經(jīng)痛,下)
3. 在MS,在腦干內(nèi)的斑塊可能引起TGN,通常對(duì)于微血管減壓術(shù)反應(yīng)差。
除了三叉神經(jīng),其他可能的疼痛通路包括:第五神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)支(巖小神經(jīng)),或第七或第八神經(jīng)。
診斷:
大多數(shù)病例不要求顱內(nèi)影像學(xué)檢查,然而,任何有非典型的特點(diǎn)應(yīng)做CT或MRI。
鑒別診斷:
1. 帶狀皰疹:疼痛是持續(xù)性的(不是陣發(fā)性)。醫(yī)學(xué),全 在線.提 供m.f1411.cn通常有疼痛后特征性的囊泡和結(jié)痂,最常見的是V1的分布區(qū)(單獨(dú)的V1在TGN少見)。在沒(méi)有囊泡的不常見病例鑒別診斷有一定困難。
2. 牙病
3. 眼眶病
4. 顳動(dòng)脈炎:STA上的敏感區(qū)最常見。
5. 顱內(nèi)腫瘤:通常引起感覺缺損(見下)
病史和體檢(除了常規(guī)檢查外)
病史醫(yī),學(xué),全,在,線,提,供m.f1411.cn
A. 準(zhǔn)確的描述疼痛的部位決定三叉神經(jīng)的哪個(gè)分支應(yīng)該治療。
B. 確定TGN發(fā)作的時(shí)間,扳擊點(diǎn)機(jī)制
C. 確定無(wú)痛間期的表現(xiàn)和時(shí)間長(zhǎng)度(沒(méi)有無(wú)痛期是不典型TGN)
D. 確定藥物治療的持續(xù)時(shí)間、副作用、劑量和反應(yīng)
E. 詢問(wèn)皰疹的病史
體檢:在TGN檢查應(yīng)該是正常的,任何沒(méi)做過(guò)手術(shù)患者的神經(jīng)缺損都應(yīng)該試圖找出結(jié)構(gòu)上的原因,如腫瘤(見下)。這種體檢也作為術(shù)后比較的底線。
A. 評(píng)價(jià)雙側(cè)三叉神經(jīng)的所有三個(gè)分支的感覺(包括角膜反射)。
B. 評(píng)價(jià)咀嚼功能(咬)和翼肌功能(在張口位,下巴偏向無(wú)力側(cè))
C. 評(píng)價(jià)EOM功能。
腫瘤和三叉神經(jīng)痛
在超過(guò)10年的大于2000例的面部疼痛病例中,僅16人有腫瘤(<0.8%的發(fā)病率)47,3個(gè)腫瘤在顱腔外,包括:鼻癌和顱底轉(zhuǎn)移癌;所有有感覺減退和AFP。6個(gè)中顱凹腫瘤,包括:2個(gè)腦膜瘤、2個(gè)神經(jīng)鞘瘤(一個(gè)原發(fā)半月神經(jīng)節(jié)腫瘤)、1個(gè)垂體腺瘤。后顱凹腫瘤最容易引起癥狀并且最接近真的TGN;在這些病變中,聽神經(jīng)瘤最常見。醫(yī),學(xué)全,在線.搜集.整理m.f1411.cn7個(gè)中2個(gè)腫瘤在神經(jīng)痛的對(duì)側(cè)(可能由于腦干的移位)。有真正TGN患者最初對(duì)卡馬西平有反應(yīng),而有AFP的則沒(méi)有。
當(dāng)面部疼痛由腫瘤引起,特別是有周圍神經(jīng)腫瘤,疼痛通常是不典型的(通常持續(xù)性),經(jīng)常表現(xiàn)為神經(jīng)功能異常(雖然一些最初神經(jīng)學(xué)正常,但通常感覺喪失),年齡通常較典型的TGN年輕。