2012年度湖南省醫(yī)學(xué)系列專業(yè)技術(shù)資格普通內(nèi)科學(xué)考試復(fù)習(xí)試題(二)
第二章 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎
【臨床表現(xiàn)】
流行病學(xué)資料顯示，RA發(fā)生于任何年齡，80％發(fā)病于35～50歲，女性患者約3倍于男性。RA的臨床表現(xiàn)多樣，從主要的關(guān)節(jié)癥狀到關(guān)節(jié)外多系統(tǒng)受累的表現(xiàn)。RA多以緩慢而隱匿的方式起病，在出現(xiàn)明顯關(guān)節(jié)癥狀前可有數(shù)周的低熱，少數(shù)患者可有高熱、乏力、全身不適、體重下降等癥狀，以后逐漸出現(xiàn)典型關(guān)節(jié)癥狀。少數(shù)則有較急劇的起病，在數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)多個(gè)關(guān)節(jié)癥狀。
（一)關(guān)節(jié)醫(yī)學(xué).全在.,線提,供m.f1411.cn
可分滑膜炎癥狀和關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞的表現(xiàn)，前者經(jīng)治療后有一定可逆性，但后者一經(jīng)出現(xiàn)很難逆轉(zhuǎn)。RA病情和病程有個(gè)體差異，從短暫、輕微的少關(guān)節(jié)炎到急劇進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎均可出現(xiàn)，常伴有晨僵。
1．晨僵 早晨起床后病變關(guān)節(jié)感覺(jué)僵硬，稱“晨僵”（日間長(zhǎng)時(shí)間靜止不動(dòng)后也可出現(xiàn))，如膠黏著樣的感覺(jué)，持續(xù)時(shí)間至少1小時(shí)者意義較大。醫(yī),學(xué),全,在,線,提,供m.f1411.cn晨僵出現(xiàn)在95％以上的RA患者。晨僵持續(xù)時(shí)間和關(guān)節(jié)炎癥的程度呈正比，它常被作為觀察本病活動(dòng)指標(biāo)之一，只是主觀性很強(qiáng)。其他病因的關(guān)節(jié)炎也可出現(xiàn)晨僵，但不如本病明顯和持久。
2．痛與壓痛 關(guān)節(jié)痛往往是最早的癥狀，最常出現(xiàn)的部位為腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)，其次是足趾、膝、踝、肘、肩等關(guān)節(jié)。多呈對(duì)稱性、持續(xù)性，但時(shí)輕時(shí)重，疼痛的關(guān)節(jié)往往伴有壓痛，受累關(guān)節(jié)的皮膚出現(xiàn)褐色色素沉著。
3．關(guān)節(jié)腫 多因關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液或關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥引起，病程較長(zhǎng)者可因滑膜慢性炎癥后的肥厚而引起腫脹。凡受累的關(guān)節(jié)均可腫脹，常見(jiàn)的部位為腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、膝等關(guān)節(jié)，亦多呈對(duì)稱性。
4．關(guān)節(jié)畸形 見(jiàn)于較晚期患者，關(guān)節(jié)周圍肌肉的萎縮、痙攣則使畸形更為加重。最為常見(jiàn)的晚期關(guān)節(jié)畸形是腕和肘關(guān)節(jié)強(qiáng)直、掌指關(guān)節(jié)的半脫位、手指向尺側(cè)偏斜和呈“天鵝頸（swan neck)”樣及“紐扣花樣（boutonniere)”表現(xiàn)。重癥患者關(guān)節(jié)呈纖維性或骨性強(qiáng)直失去關(guān)節(jié)功能，致使生活不能自理。
5．特殊關(guān)節(jié)
（1)頸椎的可動(dòng)小關(guān)節(jié)及周圍腱鞘受累出現(xiàn)頸痛、活動(dòng)受限，有時(shí)甚至因頸椎半脫位而出現(xiàn)脊髓受壓。
（2)肩、髖關(guān)節(jié)其周圍有較多肌腱等軟組織包圍，由此很難發(fā)現(xiàn)腫脹。最常見(jiàn)的癥狀是局部痛和活動(dòng)受限，髖關(guān)節(jié)往往表現(xiàn)為臀部及下腰部疼痛。
（3)顳頜關(guān)節(jié)出現(xiàn)于1/4的RA患者，早期表現(xiàn)為講話或咀嚼時(shí)疼痛加重，嚴(yán)重者有張口受限。
6．關(guān)節(jié)功能障礙關(guān)節(jié)腫痛和結(jié)構(gòu)破壞都引起關(guān)節(jié)的活動(dòng)障礙。美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)將因本病而影響了生活的程度分為四級(jí)：I級(jí)：能照常進(jìn)行日常生活和各項(xiàng)工作；Ⅱ級(jí)：可進(jìn)行一般的日常生活和某種職業(yè)工作，但參與其他項(xiàng)目活動(dòng)受限；Ⅲ級(jí)：可進(jìn)行一般的日常生活，但參與某種職業(yè)工作或其他項(xiàng)目活動(dòng)受限；Ⅳ級(jí)：日常生活的自理和參與工作的能力均受限。
（二)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)
1．類風(fēng)濕結(jié)節(jié) 是本病較常見(jiàn)的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，可見(jiàn)于20％～30％的患者，多位于關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位的皮下，如前臂伸面、肘鷹嘴突附近、枕、跟腱等處。醫(yī),學(xué),全,在,線,提,供m.f1411.cn其大小不一，結(jié)節(jié)直徑由數(shù)毫米至數(shù)厘米、質(zhì)硬、無(wú)壓痛、對(duì)稱性分布。此外，幾乎所有臟器如心、肺、眼等均可累及。其存在提示本病的活動(dòng)。
2．類風(fēng)濕血管炎 RA患者的系統(tǒng)性血管炎（systemic vasculitis)少見(jiàn)，體格檢查能觀察到的有指甲下或指端出現(xiàn)的小血管炎，其表現(xiàn)和滑膜炎的活動(dòng)性無(wú)直接相關(guān)性，少數(shù)引起局部組織的缺血性壞死。眼受累多為鞏膜炎，嚴(yán)重者因鞏膜軟化而影響視力。RF陽(yáng)性的患者可出現(xiàn)亞臨床型的血管炎，如無(wú)臨床表現(xiàn)的皮膚和唇腺活檢可有血管壁免疫物質(zhì)的沉積，亞臨床型血管炎的長(zhǎng)期預(yù)后尚不明確。
