2012年度浙江省醫(yī)學(xué)高級(jí)醫(yī)師職稱(chēng)普通內(nèi)科學(xué)考試模擬習(xí)題(二)
第一節(jié) 水、鈉代謝失常
水、鈉代謝失常是相伴發(fā)生的，單純性水（或鈉)增多或減少極為少見(jiàn)。臨床上多分為失水（water loss)、水過(guò)多（water excess)、低鈉血癥（hyponatremia)和高鈉血癥（hypernatremia)等數(shù)種。
一、失水
失水是指體液丟失所造成的體液容量不足。根據(jù)水和電解質(zhì)（主要是Na＋)丟失的比例和性質(zhì)，臨床上常將失水分為高滲性失水、等滲性失水和低滲性失水三種。
【病因】
（一)高滲性失水
1．水?dāng)z入不足 ①昏迷、創(chuàng)傷、拒食、吞咽困難，沙漠迷路、海難、地震等致淡水供應(yīng)斷絕；②腦外傷、腦卒中等致渴感中樞遲鈍或滲透壓感受器不敏感。
2．水丟失過(guò)多
（1)經(jīng)腎丟失：①中樞性尿崩癥、腎性尿崩癥、非溶質(zhì)性利尿藥；②糖尿病酮癥酸中毒、非酮癥性高滲性昏迷、高鈣血癥等致大量水分從尿中排出；醫(yī).學(xué)全在線提供m.f1411.cn③長(zhǎng)期鼻飼高蛋白流質(zhì)等所致的溶質(zhì)性利尿（鼻飼綜合征)；④使用高滲葡萄糖溶液、甘露醇、山梨醇、尿素等脫水藥物致溶質(zhì)性利尿。
（2)腎外丟失：①環(huán)境高溫、劇烈運(yùn)動(dòng)、高熱等大量出汗；②燒傷開(kāi)放性治療丟失大量低滲液；③哮喘持續(xù)狀態(tài)、過(guò)度換氣、氣管切開(kāi)等使肺呼出的水分明顯增多（2～3倍)。
（3)水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：劇烈運(yùn)動(dòng)或驚厥等使細(xì)胞內(nèi)小分子物質(zhì)增多，滲透壓增高，水轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)。
（二)等滲性失水
1．消化道丟失 嘔吐、腹瀉、胃腸引流（減壓、造瘺)或腸梗阻等致消化液丟失。
2．皮膚丟失 大面積燒傷、剝脫性皮炎等滲出性皮膚病變。
3．組織間液貯積 胸、腹腔炎性滲出液的引流，反復(fù)大量放胸、腹水等。
（三)低滲性失水
1．補(bǔ)充水分過(guò)多 高滲性或等滲性失水時(shí)，補(bǔ)充過(guò)多水分。
2．腎丟失 ①過(guò)量使用噻嗪類(lèi)、依他尼酸、呋塞米等排鈉性利尿藥；②腎小管中存在大量不被吸收的溶質(zhì)（如尿素)，抑制鈉和水的重吸收；醫(yī)學(xué)全在,線m.f1411.cn③失鹽性腎炎、急性腎衰竭多尿期、。腎小管性酸中毒、糖尿病酮癥酸中毒；④腎上腺皮質(zhì)功能減退癥。
【臨床表現(xiàn)】
（一)高滲性失水
1．輕度失水 失水多于失鈉，細(xì)胞外液容量減少，滲透壓升高。當(dāng)失水量相當(dāng)于體重的2％～3％時(shí)，因渴感中樞興奮而口渴，刺激抗利尿激素釋放，水重吸收增加，尿量減少，尿比重增高。如同時(shí)伴有多飲，一般不造成細(xì)胞外液容量不足和滲透壓異常；醫(yī)學(xué)全在線.搜集整理m.f1411.cn如伴渴感減退，可因缺乏渴感而發(fā)生高滲性失水。
2．中度失水 當(dāng)失水量達(dá)體重的4％～6％時(shí)，醛固酮分泌增加和血漿滲透壓升高，此時(shí)口渴嚴(yán)重，咽下困難，聲音嘶啞；有效循環(huán)容量不足，心率加快；皮膚干燥、彈性下降；進(jìn)而因細(xì)胞內(nèi)失水，工作效率下降、乏力、頭暈、煩躁。
