2012年度衛(wèi)生高級(jí)主任藥師職稱普通內(nèi)科專業(yè)考試訓(xùn)練題—糖尿病(三)
第二章 糖尿病
（二)2型糖尿病
T2DM也是復(fù)雜的遺傳因素和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果，目前對(duì)T2DM的病因仍然認(rèn)識(shí)不足，T2DM可能是一種異質(zhì)性情況。
1．遺傳因素與環(huán)境因素 T2DM是由多個(gè)基因及環(huán)境因素綜合引起的復(fù)雜病，其遺傳特點(diǎn)為：①參與發(fā)病的基因很多，分別影響糖代謝有關(guān)過程中的某個(gè)中間環(huán)節(jié)，而對(duì)血糖值無(wú)直接影響；②每個(gè)基因參與發(fā)病的程度不等，大多數(shù)為次效基因，可能有個(gè)別為主效基因；醫(yī)學(xué)全在,線m.f1411.cn③每個(gè)基因只是賦予個(gè)體某種程度的易感性，并不足以致病，也不一定是致病所必需；④多基因異常的總效應(yīng)形成遺傳易感性。
環(huán)境因素包括人口老齡化、現(xiàn)代生活方式、營(yíng)養(yǎng)過剩、體力活動(dòng)不足、子宮內(nèi)環(huán)境以及應(yīng)激、化學(xué)毒物等。在遺傳因素和上述環(huán)境因素共同作用下所引起的肥胖，特別是中心性肥胖，與胰島素抵抗和T2DM的發(fā)生有密切關(guān)系。有關(guān)肥胖的病因和發(fā)病機(jī)制詳見第八篇第五章。
2．胰島素抵抗和β細(xì)胞功能缺陷 在存在胰島素抵抗的情況下，如果β細(xì)胞能代償性增加胰島素分泌，則可維持血糖正常；m.f1411.cn當(dāng)β細(xì)胞功能有缺陷、對(duì)胰島素抵抗無(wú)法代償時(shí)，就會(huì)發(fā)生T2DM。胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷是T2DM發(fā)病機(jī)制的兩個(gè)要素，不同患者其胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷所具有的重要性不同，同一患者在疾病進(jìn)展過程中兩者的相對(duì)重要性也可能發(fā)生變化。
（1)胰島素抵抗：指胰島素作用的靶器官（主要是肝臟、肌肉和脂肪組織)對(duì)胰島素作用的敏感性降低。胰島素降低血糖的主要機(jī)制包括抑制肝臟葡萄糖產(chǎn)生（HGP)、刺激內(nèi)臟組織（肝和胃腸道)對(duì)葡萄糖的攝取以及促進(jìn)外周組織（骨骼肌、脂肪)對(duì)葡萄糖的利用。
組織中胰島素作用主要涉及胰島素受體及其調(diào)節(jié)過程、受體后信息傳遞至發(fā)揮效應(yīng)的過程以及影響體脂含量和分布異常的過程等。遺傳因素可能引起上述生物學(xué)過程中有關(guān)環(huán)節(jié)多種基因的多態(tài)性或突變，胰島素抵抗可能是多種基因細(xì)微變化疊加效應(yīng)的后果。醫(yī),學(xué),全,在,線,提,供m.f1411.cn環(huán)境因素中主要為攝食過多、體力勞動(dòng)過少導(dǎo)致肥胖（尤其是中心性肥胖)，可引起一系列代謝變化和細(xì)胞因子的表達(dá)異常，如游離脂肪酸（FFA)、TNF-α、瘦素、抵抗素等增加和脂聯(lián)素降低以及慢性內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激等，進(jìn)一步抑制胰島素信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑，加重胰島素抵抗。
（2)β細(xì)胞功能缺陷：T2DM的β細(xì)胞功能缺陷主要表現(xiàn)為：①胰島素分泌量的缺陷：隨著空腹血糖濃度增高，最初空腹及葡萄糖刺激后胰島素分泌代償性增多（但相對(duì)于血糖濃度而言胰島素分泌仍是不足的)；但當(dāng)空腹血糖濃度進(jìn)一步增高時(shí)，胰島素分泌反應(yīng)逐漸降低。醫(yī),學(xué),全,在,線,提,供m.f1411.cn②胰島素分泌模式異常：靜脈葡萄糖耐量試驗(yàn)（IVGTT)中第一時(shí)相胰島素分泌減弱或消失；口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT)中早期胰島素分泌延遲、減弱或消失；胰島素脈沖式分泌削弱；胰島素原和胰島素的比例增加等。
影響胰島β細(xì)胞分泌胰島素的生物學(xué)過程主要包括口細(xì)胞胰島素合成及分泌過程、損傷過程以及再生、修復(fù)過程。影響上述過程的遺傳因素、各種原因引起的β細(xì)胞數(shù)量減少、胰島淀粉樣沉積物等均可導(dǎo)致β細(xì)胞功能缺陷。低體重兒、胎兒期或出生早期營(yíng)養(yǎng)不良可損傷口細(xì)胞發(fā)育。
3．葡萄糖毒性和脂毒性 在糖尿病發(fā)生發(fā)展過程中所出現(xiàn)的高血糖和脂代謝紊亂可進(jìn)一步降低胰島素敏感性和損傷胰島B細(xì)胞功能，分別稱為“葡萄糖毒性（glumotoxicity)”和“脂毒性（lipotoxicity)”，是糖尿病發(fā)病機(jī)制中最重要的獲得性因素。
脂毒性還可能是T2DM發(fā)病機(jī)制中的原發(fā)性因素。血循環(huán)中FFA濃度過高以及非脂肪細(xì)胞（主要是肌細(xì)胞、肝細(xì)胞、胰島β細(xì)胞)內(nèi)脂質(zhì)含量過多可通過各種有關(guān)途徑導(dǎo)致胰島素抵抗性的發(fā)生以及引起胰島β細(xì)胞脂性凋亡和分泌胰島素功能缺陷。醫(yī),學(xué),全,在,線,提,供m.f1411.cn
4．自然史 T2DM早期存在胰島素抵抗而胰島B細(xì)胞可代償性增加胰島素分泌時(shí)，血糖可維持正常；當(dāng)β細(xì)胞功能有缺陷、對(duì)胰島素抵抗無(wú)法代償時(shí)，才會(huì)進(jìn)展為IGR和糖尿病。T2DM的IGR和糖尿病早期不需胰島素治療的階段較長(zhǎng)，但隨著病情進(jìn)展，相當(dāng)一部分患者需用胰島素控制血糖或維持生命。
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