2012年度甘肅省內(nèi)科學(xué)醫(yī)學(xué)系列高級職稱實(shí)踐技能考試資料—庫欣綜合征(二)
【各種類型的病因及臨床特點(diǎn)】
（一)依賴垂體ACTH的Cushing病
最常見，約占Cushing綜合征的70％，多見于成人，女性多于男性，兒童、青少年亦可患病。垂體病變最多見者為．ACTH微腺瘤（直徑<10mm)，約見于80％Cushing病患者。大部分病例在切除微腺瘤后可治愈；ACTH微腺瘤并非完全自主性，仍可被大劑量外源性糖皮質(zhì)激素抑制，也可受CRH（促ACTH釋放激素)興奮。約10％患者為ACTH大腺瘤，伴腫瘤占位的癥狀及視交叉受壓迫的表現(xiàn)，可有鞍外伸展。少數(shù)為惡性腫瘤，伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。醫(yī)學(xué)全在,線m.f1411.cn少數(shù)患者垂體無腺瘤，而呈ACTH細(xì)胞增生，可能原因?yàn)橄虑鹉X功能紊亂。雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)彌漫性增生，主要是產(chǎn)生糖皮質(zhì)激素的束狀帶細(xì)胞增生肥大，有時(shí)分泌雄激素的網(wǎng)狀帶細(xì)胞亦增生。一部分患者呈結(jié)節(jié)性增生。
（二)異位ACTH綜合征
參閱本篇第十九章。
臨床上可分為二型：①緩慢發(fā)展型：腫瘤惡性度較低，如類癌，病史可數(shù)年，臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查類似依賴垂體ACTH的Cushing�。会t(yī)學(xué)全在線m.f1411.cn②迅速進(jìn)展型：腫瘤惡性度高，發(fā)展快，臨床不出現(xiàn)典型Cushing綜合征表現(xiàn)，血ACTH，血、尿皮質(zhì)醇升高特別明顯。
（三)腎上腺皮質(zhì)腺瘤
約占Cushing綜合征的15％～20％，多見于成人，男性相對較多見。腺瘤呈圓形或橢圓形，直徑大多3～4cm，包膜完整。起病較緩慢，病情中等度，多毛及雄激素增多表現(xiàn)少見。
（四)腎上腺皮質(zhì)癌
占Cushing綜合征5％以下，病情重，進(jìn)展快。瘤體積大，直徑5～6cm或更大，腫瘤浸潤可穿過包膜，晚期可轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)、肝、肺等處。呈現(xiàn)重度Cushing綜合征表現(xiàn)，伴顯著高血壓、低血鉀�？赏瑫r(shí)產(chǎn)生雄激素，女性呈多毛、痤瘡、陰蒂肥大�？捎�腹痛、背痛、側(cè)腹痛，體檢有時(shí)可觸及腫塊，左側(cè)者可使腎向下移位，轉(zhuǎn)移至肝者伴肝大。
（五)不依賴ACTH的雙側(cè)腎上腺小結(jié)節(jié)性增生
又稱原發(fā)性色素性結(jié)節(jié)性腎上腺病�；颊叨酁閮和蚯嗄�，一部分患者的臨床表現(xiàn)同一般Cushing綜合征；另一部分為家族性，呈顯性遺傳，往往伴面、頸、軀干皮膚及口唇、結(jié)膜、鞏膜著色斑及藍(lán)痣，還可伴皮膚、乳房、心房黏液瘤，睪丸腫瘤，垂體生長激素瘤等，稱為Carney綜合征�；颊哐蠥CTH低或測不到，大劑量地塞米松不能抑制。腎上腺體積正�；蜉p度增大。醫(yī)學(xué)全在線搜集整,理m.f1411.cn含許多結(jié)節(jié)，小者僅顯微鏡下可見，大者直徑可達(dá)5mm，多為棕色或黑色，也可為黃棕色、藍(lán)黑色。發(fā)病機(jī)制目前已知與蛋白激酶A的調(diào)節(jié)亞基1α（PRKAR1A)發(fā)生突變有關(guān)。在多種肽類激素及神經(jīng)遞質(zhì)通過與G蛋白偶聯(lián)的膜受體信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路中，PRKAR1A對蛋白激酶A的活性起抑制性調(diào)控作用，當(dāng)其發(fā)生突變時(shí)，信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路被激活，于是體內(nèi)多種組織出現(xiàn)功能增強(qiáng)，細(xì)胞增殖。
（六)不依賴ACTH的腎上腺大結(jié)節(jié)性增生
雙側(cè)腎上腺增大，含有多個(gè)直徑在5mm以上的良性結(jié)節(jié)，一般為非色素性。垂體CT、MRI檢查皆無異常發(fā)現(xiàn)。病情進(jìn)展較腺瘤患者為緩。其病因現(xiàn)知與ACTH以外的激素、神經(jīng)遞質(zhì)的受體在腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞上異位表達(dá)有關(guān)，包括抑胃肽（GIP)、黃體生成索/絨膜促性腺激素（LH/HCG)等的受體。這些受體在被相應(yīng)配體激活后使腎上腺皮質(zhì)產(chǎn)生過量的皮質(zhì)醇。m.f1411.cn受體異位表達(dá)所致的Cushing綜合征有一些特點(diǎn)，如GIP引起者餐后皮質(zhì)醇分泌增多，而在清晨空腹時(shí)血皮質(zhì)醇濃度并不高，甚而偏低；LH/HCG所致者Cushing綜合征的癥狀在妊娠期及絕經(jīng)后出現(xiàn)。
