（中醫(yī)類別助理申請(qǐng)執(zhí)業(yè))執(zhí)業(yè)時(shí)間及考核合格證明
|
姓名 |
|
性 別 |
|
出生年月 |
| |||
|
民族 |
|
所學(xué)系、專業(yè) |
|
醫(yī)學(xué)學(xué)歷 |
| |||
|
取得醫(yī)學(xué)學(xué)歷時(shí)間 |
|
身份證號(hào)碼 |
| |||||
|
家庭地址、郵編 |
| |||||||
|
申請(qǐng)級(jí)別 |
執(zhí)業(yè)醫(yī)師 |
申請(qǐng)類別 |
中醫(yī)□ 中西醫(yī)結(jié)合□ | |||||
|
試用機(jī)構(gòu)名稱、地址、郵編及登記號(hào) |
| |||||||
|
《助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》取得時(shí)間及編號(hào) |
發(fā)證日期： 年 月 日 | |||||||
|
證書編號(hào)： | ||||||||
|
執(zhí)業(yè)時(shí)間 |
年 月 日—— 年 月 日 | |||||||
|
執(zhí)業(yè)類別 |
中醫(yī)□中西醫(yī)結(jié)合□ |
執(zhí)業(yè)科目 |
| |||||
|
執(zhí)業(yè)期間工作的 |
| |||||||
|
執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)的 |
執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)法人 執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)公章 | |||||||
|
備注 |
執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)院辦公室電話： | |||||||
注：1、本表由助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)所在機(jī)構(gòu)填寫，執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)對(duì)本表內(nèi)容真實(shí)性和準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)
2、申請(qǐng)考試類別和執(zhí)業(yè)類別必須相一致
3、公章簽字均由法人資格的單位出具，不能蓋單位內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)的章
4、執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)院辦公室電話用于核查本表內(nèi)容真實(shí)性，必須填寫
2012年執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)報(bào)名匯總