2011年度臨床助理醫(yī)師輔導：眼動障礙的定位診斷

眼球運動由動眼、滑車及外展神經(jīng)完成，眼動障礙可由上述神經(jīng)單個或同時損害引起。臨床以動眼神經(jīng)麻痹和外展神經(jīng)麻痹多見。

1.動眼神經(jīng)損害：

（1)核性損害：動眼神經(jīng)核群為一細長的細胞團塊，位于中腦的上丘水平大腦導水管周圍，雙側(cè)自上而下的排列為提上瞼肌核、上直肌核、內(nèi)直肌核、下斜肌核和下直肌核，各核兩側(cè)相距甚近，而前后距相對較遠。因此，中腦病變時，多表現(xiàn)為雙側(cè)的某些眼肌單個麻痹，而前端的Edinger-wesphal核常不累及，故瞳孔多正常。見于腦干腦炎、腦干腫瘤及脫髓鞘病變。

（2)核下性損害：表現(xiàn)為眼瞼下垂，眼球外下斜位、向上、向下、向內(nèi)運動受限，瞳孔散大，對光反應消失。因走行各段鄰近結(jié)構(gòu)不同的表現(xiàn)也不同：①中腦病變：為髓內(nèi)段動眼神經(jīng)纖維受損，常累及同側(cè)尚未交叉的錐體束，故出現(xiàn)病灶側(cè)動眼神經(jīng)麻痹，伴對側(cè)中樞性面、舌癱及肢體上運動神經(jīng)元性癱瘓（Weber綜合征)。見于中腦梗塞，腫瘤及腦干腦炎等。②顱底病變：僅有一側(cè)動眼神經(jīng)麻痹，多見于大腦后動脈瘤，小腦幕切跡疝等。③海綿竇病變：早期可僅有動眼神經(jīng)麻痹，醫(yī)學全在,線m.f1411.cn但此處病變常累及滑車神經(jīng)和外展神經(jīng)，故多為全眼麻痹。此外，因同側(cè)三叉神經(jīng)Ⅰ、Ⅱ支也受損害，而有顏面該兩支神經(jīng)范圍內(nèi)感覺減退或三叉神經(jīng)痛發(fā)作，角膜反射減弱或消失，如眼球靜脈回流受阻，尚有眼球突出、結(jié)合膜充血、水腫等。見于海綿竇血栓形成、海綿竇動靜脈瘺等。④眶上裂病變：同海綿竇病變，但無眼球靜脈回流受阻癥狀，并因動眼神經(jīng)入眶上裂進分為上、下兩支，故有時僅表現(xiàn)為部分眼肌麻痹。見于該處腫瘤、外傷等。⑤眶內(nèi)病變：同眶上裂病變外，因同時累及視神經(jīng)，而出現(xiàn)視力減退，視乳頭水腫。見于眶內(nèi)腫瘤、炎癥等。

（3)核上性損害：表現(xiàn)為雙眼協(xié)同運動障礙，如雙眼側(cè)視麻痹或同向偏斜，或雙眼上視或（和)下視不能（可伴瞳孔對光反應或（和)調(diào)視反射消失)，系腦干或皮質(zhì)眼球協(xié)同運動中樞受損引起，詳見神經(jīng)系統(tǒng)檢查一節(jié)。多見于腦干腫瘤、炎癥、脫髓鞘病變以及大腦半球血管病變、腫瘤等。

2.外展神經(jīng)損害：表現(xiàn)為眼球內(nèi)斜視、外展受限。

（1)核性損害：外展神經(jīng)核位于橋腦面丘水平，被面神經(jīng)所環(huán)繞。該處病變時表現(xiàn)為病灶同側(cè)眼球外展不能，內(nèi)斜視和周圍性面癱，因病變常累及同側(cè)未交叉的錐體束，故還出現(xiàn)對側(cè)肢體上運動神經(jīng)元性癱瘓（Millard-Gubler綜合征)。多見于腦干梗塞及腫瘤。

（2)核下性損害：①顱底病變：外展神經(jīng)在顱底行程較長，故很易受損，可為單側(cè)或雙側(cè)，出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)眼球外展受限或不能。見于顱底炎癥、斜坡腫瘤、顱底轉(zhuǎn)移癌、顱內(nèi)壓增高等。②海綿竇、眶上裂和眶內(nèi)病變：見上。

3.核上性損害：表現(xiàn)為雙眼同向運動障礙，系腦干或皮質(zhì)眼球同向中樞病變引起。

（1)側(cè)視麻痹：同向側(cè)視中樞有二：①橋腦側(cè)視中樞：位于外展神經(jīng)核附近或其中，發(fā)出纖維經(jīng)內(nèi)側(cè)縱束至同側(cè)外展神經(jīng)核及對側(cè)動眼神經(jīng)核的內(nèi)直肌核，使同側(cè)外直肌和對側(cè)內(nèi)直肌同時收縮，產(chǎn)生雙眼球向同側(cè)的側(cè)視運動。②皮質(zhì)側(cè)視中樞：主要在額中回后部，下行纖維支配對側(cè)橋腦側(cè)視中樞，使雙眼受意志支配同時向?qū)��?cè)側(cè)視。上述兩個側(cè)視中樞的病變均可引起側(cè)視麻痹。醫(yī)學全在,線m.f1411.cn腦干側(cè)視中樞病變時，常損及鄰近的面神經(jīng)核和未交叉的皮質(zhì)脊髓束，而出現(xiàn)同側(cè)周圍性面癱和對側(cè)肢體上運動神經(jīng)元性癱瘓及雙眼不能向病灶側(cè)注視而凝視病灶對側(cè)（病人凝視自己的癱瘓肢全，F(xiàn)oville綜合征)。見于橋腦梗塞、腫瘤和脫髓鞘病等。皮質(zhì)側(cè)視中樞病變時，雙眼不能向病灶對側(cè)注視，且因受對側(cè)（健側(cè))側(cè)視中樞的影響，雙眼向病灶側(cè)偏斜（病人凝視自己病灶)；但當病變較輕產(chǎn)生刺激癥狀時，則雙眼向病灶對側(cè)偏斜。由于皮質(zhì)其它部位的代償作用，皮質(zhì)側(cè)視中樞產(chǎn)生的側(cè)視麻痹多為一過性。見于內(nèi)囊部位的腦血管病、額葉腫瘤等。

（2)垂直運動麻痹：垂直運動腦干中樞位于中腦四迭體和導水管周圍灰質(zhì)，皮質(zhì)中樞不明。中腦病變時引起雙眼不能同時上視或（和)下視，可伴瞳孔對光反應或（和)調(diào)視反射消失。見于中腦的血管病變和脫髓鞘病以及腫瘤，刺激癥狀時偶可產(chǎn)生雙眼痙攣性上視，見于巴金森氏綜合征等。