2011年度臨床醫(yī)師病歷分析例題——高血壓性心臟病

［病例摘要］

　　男性，61歲，漸進性活動后呼吸困難五年，明顯加重伴下肢浮腫一個月

　　五年前，因登山時突感心悸、氣短、胸悶，休息約1小時稍有緩解。以后自覺體力日漸下降，稍微活動即感氣短、胸悶，夜間時有憋醒，無心前區(qū)痛。曾在當?shù)卦\斷為“心律不整”，服藥療效不好。一個月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，顏面及兩下肢浮腫，腹脹加重而來院。既往二十余年前發(fā)現(xiàn)高血壓（170/100mmHg)未經(jīng)任何治療，八年前有陣發(fā)心悸、氣短發(fā)作；無結核、肝炎病史，無長期咳嗽、咳痰史，吸煙40年，不飲酒。

　　查體：T37.1℃， P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半臥位，口唇輕度發(fā)紺，鞏膜無黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大；兩肺叩清，左肺可聞及細濕羅音，心界兩側擴大，心律不整，心率92次/分，醫(yī) 學全,在線.搜集.整理m.f1411.cn心前區(qū)可聞Ⅲ/6級收縮期吹風樣雜音；腹軟，肝肋下2.5cm，有壓痛，肝頸靜脈反流征（+)，脾未及，移動濁音（-)，腸鳴音減弱；雙下肢明顯可凹性水腫。

　　化驗：血常規(guī)Hb129g/L， WBC6.7×109/L， 尿蛋白（＋＋)，比重1.016，鏡檢（-)，BUN：7.0mmol/L， Cr：113μmol/L， 肝功能ALT 56μ/L， TBIL：19.6umol/L.

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　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分)

　�。ㄒ�)診斷

　　1.高血壓性心臟病：心臟擴大，心房纖顫，心功能IV級

　　2.高血壓病Ⅲ期（2級，極高危險組)

　　3.肺部感染

　�。ǘ�)診斷依據(jù)

　　1.高血壓性性心臟病： 高血壓病史長，未治療；左心功能不全（夜間憋醒，不能

　　平臥)；右心功能不全（頸靜脈充盈，肝大和肝頸靜脈反流征陽性，雙下肢水腫)；心臟向兩側擴大，心律不整，心率>脈率

　　2.高血壓�、笃冢�2級，極高危險組) 二十余年血壓高（170/100mmHg)； 現(xiàn)在Bp160/100mmHg；心功能IV級

　　3.肺部感染：咳嗽，發(fā)燒，一側肺有細小濕羅音

　　二、鑒別診斷（5分)

　　1.冠心病醫(yī),學,全,在,線,提,供m.f1411.cn

　　2.擴張性心肌病

　　3.風濕性心臟病二尖瓣關閉不全

　　三、進一步檢查（4分)

　　1.心電圖、超聲心動圖

　　2.X線胸片，必要時胸部CT

　　3.腹部B超 1分

　　4.血A/G， 血K+，Na+，Cl-

　　四、治療原則（3分)

　　1.病因治療：合理應用降血壓藥

　　2.心衰治療：吸氧、利尿、擴血管、強心藥

　　3.對癥治療：控制感染等