膽總管結(jié)石 化膿性膽管炎
［病例摘要］
男性，69歲，右上腹痛反復(fù)發(fā)作3年。絞痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮膚黃染1天
6年前因“膽囊結(jié)石、膽囊炎”行膽囊造瘺術(shù)，3月后切除膽囊，術(shù)后膽絞痛癥狀消失。3年前開始出現(xiàn)右上腹絞痛，多于進食油膩后引起，無發(fā)熱及黃疸。近2年腹痛發(fā)作頻繁，偶有寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無黃疸。半年前右上腹絞痛，伴輕度皮膚黃染，尿色深，經(jīng)輸液治療后緩解。一天前突感右上腹絞痛，伴寒戰(zhàn)、高燒，體溫39℃，且皮膚鞏膜黃染，急診入院。
既往無心臟、肝、腎疾患，無肝炎或結(jié)核史。
查體：T39℃，P88次/分，BP100/70mmHg。神清合作，皮膚鞏膜黃染，腹平坦，可見右肋緣下及上腹旁正中切口瘢痕，未見腸型及蠕動波，右上腹壓痛，無肌緊張或反跳痛，未捫及腫物或肝脾，腸鳴音可聞，膽紅素30umol/L,直接膽紅素14.90umol/L, 余肝功能、電解質(zhì)均在正常范圍，Hb 150g/L, WBC 29.7×109/L, PLT246×109/L。
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
(一)診斷
1.膽總管結(jié)石
2．并發(fā)：化膿性膽管炎
梗阻性黃疸
(二)診斷依據(jù)
1.反復(fù)發(fā)作右上腹絞痛，近期出現(xiàn)Charcot三聯(lián)征
2.DBIL(直膽)及WBC升高
3.有膽囊結(jié)石二次手術(shù)史
二、鑒別診斷(5分)
1.膽道損傷導(dǎo)致的狹窄、梗阻
2.膽道下端腫瘤
三、進一步檢查(4分)
1.B超、CT
2.發(fā)作期避免應(yīng)用ERCP或PTC
四、治療原則(3分)
1.抗感染措施
2.急診開腹探查，總膽管探查，引流
備注：B超：肝大小形態(tài)正常，肝內(nèi)膽管可見擴張，內(nèi)徑0.7cm，膽總管內(nèi)徑2.1cm，壁增厚，于其下端可探及一1.6×1.2cm結(jié)石
胃潰瘍，合并出血
［病例摘要］
男性，75歲，間斷上腹痛10余年，加重2周，嘔血、黑便6小時
10余年前開始無明顯誘因間斷上腹脹痛，餐后半小時明顯，持續(xù)2-3小時，可自行緩解。2周來加重，納差，服中藥后無效。6小時前突覺上腹脹、惡心、頭暈，先后兩次解柏油樣便，共約700g，并嘔吐咖啡樣液1次，約200ml，此后心悸、頭暈、出冷汗，發(fā)病來無眼黃、尿黃和發(fā)熱，平素二便正常，睡眠好，自覺近期體重略下降。既往30年前查體時發(fā)現(xiàn)肝功能異常，經(jīng)保肝治療后恢復(fù)正常，無手術(shù)、外傷和藥物過敏史，無煙酒嗜好
查體：T36.7℃,P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍蒼白，四肢濕冷，無出血點和蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，心肺無異常。腹平軟，未見腹壁靜脈曲張，上腹中輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾未及，腹水征(-)，腸鳴音10次/分，雙下肢不腫。
化驗：Hb：82g/L,WBC5.5×109/L，分類N69%，L28%，M3%，plt：300 ×109/L，大便隱血強陽性。
［分析］醫(yī) 學(xué) 全在線 m.f1411.cn
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
(一)診斷
1.胃潰瘍，合并出血
2.失血性貧血，休克早期
(二)診斷依據(jù)
1.周期性、節(jié)律性上腹痛
2.嘔血、黑便，大便隱血陽性
3.查體上腹中壓痛，四肢濕冷，脈壓變小
4.Hb82g/L(<120g/L)
二、鑒別診斷(5分)
1.胃癌
2.肝硬化，食管胃底靜脈曲張破裂出血
3.出血性胃炎
三、進一步檢查(4分)
1.急診胃鏡
2.X線鋇餐檢查(出血停止后)
3.肝腎功能
四、治療原則(3分)
1.對癥治療
2.抗?jié)儾∷幬镏委?BR>3.內(nèi)鏡止血、手術(shù)治療
