病案書寫規(guī)范腫瘤科病歷

小結(jié)

患者女性，53歲，已婚，退休工人血左乳房無痛性腫塊5月余，近月來明顯增大入院。自今年1月初患者于洗澡時(shí)無意中發(fā)現(xiàn)左乳房有一蠶豆大小之腫塊，無痛，可活動(dòng)，進(jìn)行性增大。曾在外院行中、西醫(yī)藥物治療無效，腫塊明顯增大。患者無外傷史，無乳頭溢液，無明顯消瘦。入院檢查：一般情況佳。皮膚、鞏膜無黃染。心、肺、腹無異常發(fā)現(xiàn)。右乳房無異常。左乳略小于右乳，乳頭偏向外上方，外上象限有輕度“桔皮樣”改變，并可觸及5 ×4×4cm之腫塊，質(zhì)硬，表面欠光骨，邊界不清，與皮膚粘連，活動(dòng)欠佳，無壓痛。左腋下可捫及三枚腫大之淋巴結(jié)，質(zhì)硬，無壓痛，無粘連融合，活動(dòng)尚可，表面欠光滑，邊界不清。鉬靶及B超均提示在乳外上象限腫塊，惡變可能性大。

最后診斷（1991-6-26）	初步診斷
1.乳癌（T2N1M0）左	1.左乳癌（T2N1M0）左
2.齲病	2.齲病
3.足癬，雙側(cè)	3.足癬，雙側(cè)
許人杰/王德成	許人杰/羅一哲

病程記錄

1991-6-26女性，58歲，已婚。因左乳房無痛性腫塊5月余入院�；颊哂诮衲�1月初洗澡時(shí)無意中發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳房有一蠶豆大小腫塊，無任何不適感，亦無外傷史，未予重視。近月來，自覺腫塊較前明顯增大，經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療無效。經(jīng)我院門診擬診為“左乳癌”收治。檢查：一般情況可，心、肺、腹無異常發(fā)現(xiàn)。B超及鉬靶X線攝片均提示“左乳外上象限腫塊，惡變可能性大”。擬手術(shù)治療。術(shù)前需做下列檢查：

1.血常規(guī)+出血、血凝時(shí)間，尿常規(guī)；

2.肝、腎功能及電解質(zhì)

王德成/羅一哲

1991-6-27  入院第2天。許主治醫(yī)師巡診病房，分析如下。

根據(jù)病史、體征，結(jié)合輔助檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)該患者有以下特點(diǎn)：①中年婦女；②左乳無痛性腫塊進(jìn)行性增大5月余；③腫塊直徑5×4×4cm，其表面皮膚可見“桔皮樣”改變，質(zhì)偏硬，不光滑，界限不清，與皮膚有粘連；④左乳頭抬高，體積略大于右側(cè)；⑤B超及鉬靶片均提示左乳外上象限腫塊，惡變可能性大。因此，初步考慮左乳癌的診斷。但須與下列疾病相鑒別。

1.乳房纖維腺瘤 常見于青年婦女，很少發(fā)生在絕經(jīng)后。腫塊與皮膚和周圍組織無粘連，易推動(dòng)，生長緩慢，可多年無變化。與本患者體征不相符合。

2.乳管內(nèi)乳頭狀瘤 本病多見于中年婦女，輕壓乳房后乳頭有血性液體溢出，一般捫不到腫塊，有癌變可能。此患者無乳頭溢液史，不支持此診斷。

3.乳腺囊性增生病 多見于25～40歲經(jīng)期女性，經(jīng)期前乳房有脹痛。腫塊呈結(jié)節(jié)狀，大小不一，質(zhì)韌而不硬，與皮膚和深部組織無粘連。該患者情況都不支持。

4.乳房結(jié)核 比較少見，早期與乳癌不易鑒別。可做穿刺病理學(xué)檢查來確定。從患者的病史和體檢結(jié)果來看，診斷該病無依據(jù)。

5.外傷性脂肪壞死 常發(fā)生于肥大的乳房，多于挫傷后數(shù)日發(fā)生，而外傷史不一定能問出。該患者經(jīng)反復(fù)追問無外傷史，故此診斷不考慮。

綜上所述，考慮該患者的左乳腫塊以乳癌可能性較大。

劉醫(yī)師最后指出：乳癌與肉瘤的鑒別也很重要，此患者從年齡、病程短、無痛、單個(gè)腫塊來看，都和肉瘤相同，但肉瘤腫塊界限清楚，活動(dòng)度不受限，多為血液轉(zhuǎn)移。本病例腫塊界限不清，活動(dòng)度小，有腋部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，故仍診斷為乳癌。有關(guān)乳房腫塊的輔助檢查，除鉬靶X線攝影術(shù)、硒板靜電攝影術(shù)、B超、乳管造影、乳頭分泌物涂片、腫塊穿刺吸引活檢外，必要時(shí)還可做放射性核素掃描、CT、液晶熱圖相、紅外線熱圖相和免疫學(xué)檢查。都有助于術(shù)前診斷。

王德成/羅一哲

1991-6-28 心電圖報(bào)告：正常。肝、腎功能及血、尿、糞常規(guī)檢查正常。準(zhǔn)備下周手術(shù)，有關(guān)手術(shù)情況已向其丈夫說明，家屬表示理解，同意手術(shù)。

王德成/羅一哲

1991-6-29 入院第4天。今晨陳主任查房指出：該患者診斷明確，有手術(shù)指征。根據(jù)該患者的具體情況，可考慮行左乳癌根治術(shù)。手術(shù)先行腫塊切除，立即冷凍切片檢查，根據(jù)切片報(bào)告決定手術(shù)范圍。如證實(shí)為癌變，則行根治術(shù)。手術(shù)的關(guān)鍵是腫塊切除范圍要足夠，淋巴結(jié)清掃要徹底。如皮膚缺損過大，可行游離植皮。乳癌的治療，原則上以手術(shù)切除為主，手術(shù)越早效果越好，尤其是Ⅰ、Ⅱ期乳癌。根據(jù)該患者的檢查結(jié)果，應(yīng)分期為T₂N₁M₀。故應(yīng)爭取行根治術(shù)。有關(guān)手術(shù)范圍的問題，國內(nèi)外報(bào)道意見不一致，有兩種傾向：一種是傾向于擴(kuò)大根治，一種是主張綜合治療。但無論何種治療方式，必須結(jié)合病人的全身情況及臨床分期綜合考慮。根據(jù)近年來國內(nèi)外報(bào)道的資料來看，Ⅰ～Ⅱ期乳癌，根治術(shù)或擴(kuò)大根治術(shù)與單純?nèi)榉壳谐�或改良根治術(shù)+放療比較，兩者在生存率上無明顯差異。我院近20年來，乳癌病例統(tǒng)計(jì)結(jié)果認(rèn)為乳癌根治術(shù)后局部復(fù)發(fā)者較少，此病人屬Ⅱ期乳癌，我們?nèi)灾鲝埑Ｒ?guī)行乳癌根治術(shù)。至于是否進(jìn)行放療，還需根據(jù)乳癌標(biāo)本的病理檢查結(jié)果來確定。對于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，一般不行放療。第Ⅲ期乳癌，可選擇適當(dāng)病例作乳癌姑息性切除，并用綜合治療。第Ⅳ期乳癌，一般不行手術(shù)，可根據(jù)情況，采用內(nèi)分泌、化療并輔以放療。激素治療現(xiàn)多推薦應(yīng)用抗雌激素制劑Tamoxifen，特別對絕經(jīng)期后復(fù)發(fā)病例療效較好，如能將切下的標(biāo)本檢測雌激素受體（ER）陽性者，治療效果好。

王德成/羅一哲

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