病案書寫規(guī)范腫瘤科病歷

系統(tǒng)回顧

  五官器：頭部無瘡癤及傷史。雙眼視力尚可，無耳痛，外耳道流膿史。無慢性鼻塞及流膿性分泌物史。近年來常有右牙痛，無咽痛史。

  呼吸系：無氣喘，呼吸困難，長期咳嗽，咯痰及咯血史。無午后低熱、胸痛史。

  循環(huán)系：無心悸、氣急、發(fā)紺、夜間陣發(fā)性呼吸困難史。無心前區(qū)疼痛，高血壓史。

  消化系：無腹痛、腹脹、脹瀉史、無喛氣、反酸、嘔吐史。無嘔血、黑便及長期便秘史。

  血液系：無皮膚、粘膜出血、瘀點(diǎn)、瘀斑史。無貧血史。

  泌尿生殖系：無尿頻、尿急、血尿及排尿異常史。無顏面浮腫、腰酸、腰痛史。無陰道流血、痛經(jīng)、白帶過多、外陰瘙癢史。

  神經(jīng)精神系：無頭痛、眩暈、昏厥、抽搐、意識(shí)障礙、精神錯(cuò)亂史。

  運(yùn)動(dòng)系：無游走性關(guān)節(jié)痛及運(yùn)動(dòng)障礙史。無關(guān)節(jié)脫位及骨折史。

  外傷及手術(shù)史：無。

  中毒及藥物過敏史：無。

個(gè)人史  生于原籍，5歲來瀘，未去過外地，否認(rèn)血吸蟲疫水接觸史。無煙、酒嗜好。無食生魚、生肉史。參加工作30余年，曾有有色金屬煙塵污染史。否認(rèn)放射性物質(zhì)接觸史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核、麻風(fēng)等傳染病接觸史。月經(jīng)史：

家族史 父因胃癌于1968年病故。母因“腦溢血于1976年逝世。有二弟二妹，均健在。女兒健在。否認(rèn)家庭遺傳病史。家庭中無類似疾病患者。

體格檢驗(yàn)

一般狀況 體溫體溫36.5℃，脈搏80/min，呼吸20/min ，血壓21.3/12.0kPa（160/90mmHg）。身高16.2cm ，體重67.5kg。發(fā)育正常。營養(yǎng)中等，神志清晰，應(yīng)答切題，檢查合作。

皮膚  全身皮膚無黃染，彈性好，無水腫及紫癜。無肝掌及血管蛛。

淋巴結(jié) 左腋下可觸及三枚腫大之淋巴結(jié)。最大約1.5×1×1cm，質(zhì)中，稍可活動(dòng),無觸痛，邊緣清，與皮膚及周圍組織無粘連。頜下、頦下、鎖骨上、右腋下及腹溝等處未觸及腫大淋巴結(jié)。

頭部

  頭顱：無外傷、瘡癤及畸形，頭發(fā)花白，無光澤。輕度脫發(fā)。

  眼部：眼瞼無下垂及倒睫，無浮腫，結(jié)膜無充血，眼球活動(dòng)自如。鞏膜無黃染。角膜透明，無白斑及云翳，可見老年環(huán)。雙側(cè)瞳孔等大同圓。對光反射敏感，調(diào)節(jié)反應(yīng)正常。晶狀體有輕度混濁。視力粗測正常。

  耳部：外耳道無分泌物，無癤腫。耳廓無畸形，無牽拉痛雙側(cè)對稱。乳突無壓痛。

  鼻部：無畸形，鼻翼無扇動(dòng)，鼻前庭無異常分泌物，無癤腫。通氣良好。鼻竇無壓痛。

  口腔：無特殊氣味，口唇、口角無皰疹及糜爛、色澤正常�？谇徽衬�無潰瘍及糜爛，無出血及色素沉著。牙齦無出血、水腫及色素斑 ，壓之無溢膿。牙發(fā)育正常。無缺齒及義齒，8齲病，有輕度叩擊痛。伸舌居中，無震顫，舌質(zhì)紅，苔白膩。懸雍垂居中，扁桃體不腫大，表面無膿性分性物。咽部無充血及濾泡。咽反射存在，聲音無嘶啞。

頸部：對稱，無畸形，活動(dòng)自如，無頸靜脈恕張及血管異常搏動(dòng)。甲狀腺不腫大，無結(jié)節(jié)及震顫，無血管雜音，氣管居中。

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