病歷示范病案書寫規(guī)范神經(jīng)外科病歷

手術(shù)記錄

手術(shù)日期  1991年5月21日  開始8：00  結(jié)束  11：00

術(shù)前日期  右側(cè)蝶骨嵴（內(nèi)1/3）腦膜瘤？

術(shù)后診斷  右側(cè)蝶骨嵴（內(nèi)1/3）腦膜瘤

手術(shù)名稱  腦膜瘤大部切除術(shù)

手 術(shù) 者 諸永成  楊志堅(jiān)  白冰  任美娟

麻    醉  靜脈復(fù)合麻醉，氣管插管

麻 醉 者 劉得山  顧文英

手術(shù)經(jīng)過  平臥位，先暴露右側(cè)頸總動(dòng)脈備用，并切開右側(cè)大隱靜脈，作下腔靜脈插管。

常規(guī)用碘酊、乙醇消毒區(qū)，鋪無菌巾單，以縫線固定。取冠狀瓣切口、皮瓣注射0.25% 普魯卡因液約200ml（含腎上腺素0.5ml），切開頭皮達(dá)帽狀腱膜下，以鉗夾止血，橡皮筋分組固定，鈍性及銳性分離皮瓣至雙眉弓處。電凝止血，以鹽水紗墊包扎，將皮瓣翻向前方。取右側(cè)額顳部跨中線骨瓣，切開骨膜及部分顳肌，顱骨鉆孔6個(gè)，穿入導(dǎo)板，線鋸鋸開。撬起骨瓣翻向顳側(cè)，紗布包扎。咬齊骨緣，并向顱底擴(kuò)大骨窗，以骨蠟涂布止血。腦棉保護(hù)骨創(chuàng)緣，切口外緣用治療巾保護(hù)。然后再次洗手。檢查硬腦膜張力較大，觸之質(zhì)硬，腦搏動(dòng)微弱，U形切開硬腦膜并翻向中線側(cè)，以腦棉保護(hù)。察見腦搏動(dòng)仍弱，且腦溝變淺、變平，腦回變寬，腦水腫明顯。以大腦棉保護(hù)腦皮層。在帶線腦棉保護(hù)下，用腦壓板沿右側(cè)蝶骨嵴向內(nèi)向后進(jìn)入顱底，顯露腫瘤。風(fēng)腫瘤位于右側(cè)蝶骨嵴并向中線生長(zhǎng)，占據(jù)顱中窩前半部，相當(dāng)于蝶骨嵴內(nèi)1/3處，且腫瘤突入眶上裂。腫瘤質(zhì)硬、光滑，界限尚清楚，但與額葉底面、顳葉尖端、外側(cè)裂有粘連，并有椎壓。腫瘤直徑約4cm。將瘤血管分別用銀夾鉗夾，并一一切斷。在充分顯露和直視下，電凝腫瘤包膜，十字形切開，由囊內(nèi)分塊切除腫瘤，最后將瘤壁切除�？�?jī)?nèi)側(cè)有小塊包膜粘連緊密，為避免傷及頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦內(nèi)動(dòng)脈與大腦前動(dòng)脈，未予勉強(qiáng)切除。用雙氧水棉片和電凝止血，并以明膠海棉貼敷創(chuàng)面滲血處。沖洗后未見活動(dòng)性出血，見腦搏動(dòng)良好，腦水腫有減退。清點(diǎn)腦棉對(duì)數(shù)無誤后，放回硬腦膜，但未縫合，將骨瓣復(fù)位，去除顳側(cè)一小塊作為浮動(dòng)骨瓣，兩側(cè)各置多孔橡皮引流管一根，于切口后方另戳孔引出，分別間斷縫合帽狀腱膜層及皮膚。頸部切口亦縫合，并置橡皮引流條一根。清點(diǎn)敷料、器械數(shù)量無誤。包扎傷口，術(shù)畢。手術(shù)順利，麻醉滿意，出血約800ml，輸血1000ml。術(shù)后安返病房。

標(biāo)本已送病理科檢查。顱內(nèi)閉式引流管接入無菌引流袋。

諸永成/白冰

1991-5-21  13：00  手術(shù)后記錄

 患者系右側(cè)蝶骨嵴腦膜瘤，今日上午在靜脈復(fù)合麻醉下行腦膜瘤切除。經(jīng)冠狀切口入路，行右側(cè)額頂顳跨中線瓣。手術(shù)所見：硬腦膜張力較高，腦搏動(dòng)微弱，腦水腫較明顯，腦溝變淺，腦回變平。腫瘤位于右側(cè)蝶骨嵴并向中線生長(zhǎng)，右側(cè)眶上裂處布滿腫瘤組織，質(zhì)較硬，界限尚清楚，與額葉底面、顳葉尖端、大腦外側(cè)裂有粘連，并有推壓。腫瘤直徑約4cm，由囊內(nèi)切除，充分止血后覆蓋硬腦膜不縫合，作成浮動(dòng)骨瓣，皮瓣下置閉式引流管一根，另戳孔引出。手術(shù)順利，麻醉滿意。出血約800ml，輸血1000ml。術(shù)后未醒，送回病房。

術(shù)后處理  ①禁食；②報(bào)病危；③測(cè)生命體征qd；④邊補(bǔ)液，邊脫水；⑤大劑量皮質(zhì)激素；⑥應(yīng)用抗癲癇藥物；⑦抗生素防感染。嚴(yán)密觀察病情變化。

白冰/任美娟

術(shù)后第一天，神志清楚，血壓14.7/9.3kPa(110/70mmHg)，脈搏82/min、呼吸20/min，右瞳孔0.45cm同術(shù)前，左瞳孔0.25cm，對(duì)光反射存在。體溫37.5℃。補(bǔ)液量2500ml，補(bǔ)充10%氯化鉀20ml，尿量1700ml。創(chuàng)口無滲血，閉式引流量約300ml，淡紅色，已送常規(guī)檢查。心、肺無異常，四肢活動(dòng)不受限，亦無嘔吐現(xiàn)象，今已抽血檢測(cè)肝、腎功能，電解質(zhì)，繼續(xù)觀察。

白冰/任美娟

交班記錄

患者系右側(cè)蝶骨嵴內(nèi)1/3腦膜瘤，于5月21日在全麻下行腦膜瘤大部摘除術(shù)，術(shù)后已8天，今日拆除創(chuàng)口全部縫線，切口Ⅰ甲愈合，病人已能進(jìn)食，一般情況較好，生命體征平穩(wěn)，可在床邊活動(dòng)，但右側(cè)眶上裂綜合征仍未好轉(zhuǎn)，眼球突出較前稍有好轉(zhuǎn)。目前仍應(yīng)用潑尼松5mg，3/d，余無特殊治療。病理檢查報(bào)告為纖維型腦膜瘤。

腸蛔蟲病經(jīng)口服甲苯咪唑，排蛔蟲4條。一周后復(fù)查糞便中未見蟲卵。

白冰/任美娟

1991-5-29  接班記錄

患者于5月21日蠔右側(cè)蝶骨嵴 內(nèi)1/3 腦膜瘤大部摘除術(shù)，術(shù)后已8天創(chuàng)口拆，創(chuàng)口拆線，愈合良好，能起床活動(dòng)，食欲尚 佳。右眼球突出較術(shù)前已有好轉(zhuǎn)，視力仍未恢復(fù)，眶上裂綜合征仍存在。激素已改用潑尼松5mg，每日口服一次。目前在恢復(fù)過程中。醫(yī).學(xué).全在線m.f1411.cn

白冰/任美娟

1991-6-27 出院記錄

患者于1984年5月8日因右眼視力 減退至失明，伴有眼球突出、外斜7年余，閉經(jīng)、泌乳2年入院。檢查發(fā)現(xiàn)：右眼失明，無光感，左眼0.8，右側(cè)視神經(jīng)萎縮，左側(cè)視盤水腫，右側(cè)Ⅲ、Ⅳ對(duì)顱神經(jīng)有損害，經(jīng)腦血管造影以及CT證實(shí)為右側(cè)蝶骨嵴腦膜瘤，經(jīng)術(shù)前多次討論，充分準(zhǔn)備，于5月21日在全麻下行腦膜瘤大部切除，術(shù)后8天拆線。病人恢復(fù)較快，自覺癥狀好轉(zhuǎn)，眼球突出消失，但視力仍未恢復(fù)，月經(jīng)亦未來潮。目前病情穩(wěn)定，病人要求回原籍休養(yǎng)，于今日出院。共住院51天。出院天囑咐：3～6個(gè)月后來門診復(fù)查。

丁金山/任美娟

（白如林  朱誠(chéng)）

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