病歷示范病案書寫規(guī)范神經(jīng)外科病歷

神經(jīng)系統(tǒng)檢查

精神狀況  意識(shí)清楚，語言確切，理解力正常，記憶力減退，尤以遠(yuǎn)記憶為差，定向力、計(jì)算機(jī)無障礙。無幻覺、妄想、猜疑、欣快，易激動(dòng)。表情憂郁。無強(qiáng)迫觀念及情感、思想、行為分裂表現(xiàn)。

顱神經(jīng)

1．嗅神經(jīng)  雙側(cè)嗅覺正常，無減退、消失、異�；蜻^敏現(xiàn)象。

2．視神經(jīng)  右眼失明，左眼遠(yuǎn)視力0.8。視野：右眼因失明無法測(cè)定，左眼在正常范圍。眼底：右眼視盤邊緣模糊；左側(cè)視盤邊界不清，生理凹陷消失、隆起，屈光度3D，動(dòng)靜脈比例1：4。

3.動(dòng)眼、滑車、展神經(jīng)  右上瞼下垂，眼球明顯外突、固定，處于外展位，露白0.2cm，上、下、內(nèi)運(yùn)動(dòng)受限。左眼眼球活動(dòng)不受限。右側(cè)瞳孔0.45cm。圓形，對(duì)光反應(yīng)直接、間接均消失；左側(cè)瞳孔0.2cm ，對(duì)光反應(yīng)直接靈敏，間接消失。

4.三叉神經(jīng)  感覺：面部痛覺、觸覺、冷熱覺兩側(cè)對(duì)稱存在。運(yùn)動(dòng)：顳肌及嚼肌無萎縮，咀嚼有力，張力時(shí)下頜無偏斜。角膜反射：右眼遲鈍，左眼正常。醫(yī)學(xué)全在 線www.med126.net

5.面神經(jīng)  兩側(cè)面部肌肉對(duì)稱，無面偏側(cè)萎縮及面肌痙攣，無口角下垂，鼻唇溝相稱，提眉、皺眉、閉眼有力、對(duì)稱，露齒、鼓頰、吹哨時(shí)嘴無歪斜、漏氣。舌前2/3味覺存在。

6.聽神經(jīng)  耳蝸神經(jīng)Rinne試驗(yàn)雙側(cè)氣導(dǎo)＞骨導(dǎo)，Weber試驗(yàn)居中，前庭功能正常。

7 .舌咽、迷走神經(jīng)   發(fā)音無嘶啞，無吞咽困難及飲水嗆咳。懸雍垂居中，腭弓兩則對(duì)稱，咽反射存在，發(fā)“啊”音時(shí)雙側(cè)抬腭運(yùn)動(dòng)好。

8.副神經(jīng)  胸鎖乳突肌及斜方肌上部無萎縮，轉(zhuǎn)頭、聳肩有力。

9.舌下神經(jīng)  伸舌居中，舌肌無萎縮及肌纖維性顫動(dòng)。

運(yùn)動(dòng)  全身肌肉無萎縮、肥大，兩側(cè)肢體周圍徑相等，無不自主動(dòng)脈。肌張力正常，無增高、弛緩及關(guān)節(jié)過度屈伸；四肢肌力均為V級(jí)。共濟(jì)運(yùn)動(dòng)：指鼻試驗(yàn)，輪替試驗(yàn)均正常，閉目難立征無傾倒。步態(tài)平穩(wěn)，無異常。

感覺  全身淺感覺：痛、觸、溫度覺存在。深感覺：關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)覺、位置覺、震動(dòng)覺、深部覺、壓痛覺均存在。皮膚定位覺、兩點(diǎn)辨別覺、圖形覺、實(shí)體覺均無異常。

反射  淺反射：腹壁反射左、右++，跖反射左、右++肛門反射++。深反射：肱二頭肌、三頭肌腱反射左、右++，無髖陣攣、踝陣攣。病理反向：Babinski 征,Oppenheim征、Chaddock征、Gordon征 、Hoffmann征均陰性。

腦膜刺激征  頸軟，Kernig征、Brudzinski征均陰性。

植物神經(jīng)  皮膚色澤正常，彈性良好，濕潤(rùn)，汗腺分泌、毛發(fā)分布，指趾甲均無異常，發(fā)汗試驗(yàn)、立毛反射均正常。

檢驗(yàn)及其他檢查

Hb110g/L，紅細(xì)胞3.7×10¹²/L,白細(xì)胞計(jì)數(shù)6×10⁹/L，中性65%，淋巴30%，嗜酸3%。出血時(shí)間

糞常規(guī)：黃軟，成形，鏡檢有蛔蟲卵少許。

嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)80×10⁶/L,ACTH試驗(yàn)，注射后32×10⁶/L。24小時(shí)尿：17-羥類固醇用藥前7.97μmol/L（2.89mg），用藥后10.7μmol/L（3.88mg），17-酮類醇用藥前10.3μmol/L（2.98mg），用藥后15.8μmol/L（4.55mg）。

血清 T₃1.54μmol/L(1ng/ml)，T₄411.8μmol/L(32μg/ml).

葡萄糖耐量試驗(yàn)：空腹5mmol/l(90mg/dl),30min7.4mmol/l(133mg/dl),60min8.33mmol/L(150mg/dl),120min4.25mmol/L(76.6mg/dl),180min3.89mmol/L(70mg/dl),尿糖均為微量。血催乳素3.2nmol/L(80ng/ml)。

頭顱X線平片：視神經(jīng)孔位見右側(cè)視神經(jīng)孔輪廓模糊不清。

右側(cè)頸動(dòng)脈造影：大腦前動(dòng)脈向?qū)��?cè)移位，大腦中動(dòng)脈起始部受壓向上后呈弧形移位，提示為右側(cè)蝶骨嵴（內(nèi)1/3）腦膜瘤。

腦電圖檢查：各區(qū)彌散性低中幅θ波，提示中至高度異常腦電圖。

CT檢查：右側(cè)跨前，中顱窩2～6cm層面上可見直徑約4cm、均勻一致的增強(qiáng)灶，其周圍有廣泛腦水腫。骨窗見蝶骨嵴骨增生。以蝶骨嵴腦膜瘤可能性為大。

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