病歷示范病案書寫規(guī)范胸部外科病歷

手術(shù)記錄

手術(shù)日期  1992-2-5     開始8:30     結(jié)束10:50

術(shù)前診斷  右上葉支氣管肺癌，T₃N₀M₀Ⅱ期；伴右上葉肺不張

術(shù)后診斷  同上

手術(shù)名稱  右上肺葉切除術(shù)

手 術(shù) 者  萬必治  申少常  余立

麻        醉  靜脈復(fù)合麻醉+氣管插管

麻 醉 者  伍玉馨  唐文雅

手術(shù)經(jīng)過  患者左側(cè)臥位90°，墊枕抬高胸部，按常規(guī)以碘酊、乙醇消毒皮膚，鋪無菌巾、單。沿右第5肋行后外側(cè)切口，切開皮膚、皮下組織，電刀切開胸壁各層肌肉，切除第五肋骨大部，經(jīng)肋床進(jìn)胸，胸膜無粘連，無胸水。探查發(fā)現(xiàn)：右上葉肺呈不張、實(shí)變，質(zhì)較硬，右上葉支氣管距開口1.5cm處有2×2cm腫塊，質(zhì)硬�？v隔淋巴結(jié)及匯總區(qū)淋巴結(jié)不腫大。

在肺葉上方奇靜脈內(nèi)側(cè)找到上葉尖前支動(dòng)脈，切開鞘膜，分離出血管約2cm，分別結(jié)扎、切斷、縫扎，在其下緣分離出上肺靜脈，予以結(jié)扎、切斷、縫扎。再從葉間裂分離，找到上葉后段動(dòng)脈，在根部結(jié)扎、切斷、縫扎。分離出上葉支氣管，用阻斷鉗緊靠上葉支氣管遠(yuǎn)端予以阻斷，鼓肺見中、下葉膨脹良好，保留近端約0.5cm，切斷上葉支氣管，取出右上肺葉，用5-0鉭絲間斷縫合支氣管殘端，檢查無漏氣，將奇靜脈連同壁層胸膜游離縫合覆蓋于支氣管殘端。游離肺下韌帶，將右肺中葉與下葉縫合2針固定，防止扭轉(zhuǎn)。用長效止痛劑20ml封閉3、4、6、7肋間神經(jīng)。溫鹽水沖洗胸腔，檢查無出血，在2、7肋間各置胸腔引流管1根，逐層關(guān)胸。清點(diǎn)敷料及器械數(shù)量正確。

切除病肺已送病理科檢查。

萬必治

1992-2-5  術(shù)后病程記錄

今上午在靜脈復(fù)合麻醉及氣管內(nèi)插管下，行右上肺葉切除術(shù)。右第5肋間后外側(cè)切口，切除第5肋骨，經(jīng)肋床進(jìn)胸。術(shù)中見右上肺呈不張實(shí)變，質(zhì)硬。距右上葉支氣管開口1.5cm處，有2×2cm腫塊，質(zhì)硬。依常規(guī)方法切除右肺上葉。在第2、7肋間各置胸腔引流管1根。手術(shù)中經(jīng)過順利，出血200ml。病人情況平穩(wěn)，安返病室。術(shù)后給予青毒素肌內(nèi)注射，補(bǔ)液1500ml。要注意觀察病人的生命體征、胸腔引流量、顏色及全身情況。      

申少常/余立

1992-2-7  交班記錄

患者因刺激性嗆咳3個(gè)月，痰中帶血絲伴發(fā)熱1月余，攝胸片示“右上肺不張”，于元月22日經(jīng)門診入院。入院時(shí)檢查：一般情況好，皮膚及鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)不腫大。頭顱五官無異常，氣管居中。胸廓無畸形，右上肺語顫增強(qiáng)，右上胸叩診呈輕度濁音變，可聞及管樣呼吸音，肺部其他部位呼吸音清晰，無干、濕羅音。心律齊，各瓣音區(qū)無雜音。腹平軟，無壓痛，肝、脾未觸及。脊柱、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。

入院后于1月25日行纖維支氣管鏡檢查，右上肺葉支氣管距Ⅱ級(jí)隆突約1.5cm處，有一灰白色腫物阻塞管腔，病理活檢為鱗狀細(xì)胞癌。經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備后于2月5日在靜脈復(fù)合麻醉及插管下，施行右上肺葉切除術(shù)。術(shù)中見右上肺呈不張實(shí)變，距離Ⅱ級(jí)隆突1.5cm處，有2×2cm腫塊，質(zhì)硬。依常規(guī)切除右肺上葉，術(shù)中未見有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，在第2、7肋間各置胸引流管一根。醫(yī).學(xué).全在線m.f1411.cn

術(shù)后第1、3天各行人工氣腹一次，每次注入空氣600ml。現(xiàn)胸部引流管已無氣體或液體流出。患者目前咯痰較多，今日體溫36.7℃，右上肺呼吸音弱，未聞及干、濕羅音，現(xiàn)繼續(xù)應(yīng)用青、鏈霉素肌內(nèi)注射。

建議

1．明天或后天拔除胸腔引流管；

2．鼓勵(lì)并幫助病人咯痰，繼續(xù)應(yīng)用抗生素肌注及霧化吸入；

3．術(shù)后7～8日可拆線；

4．術(shù)后酌用化療。

申少常/余立

1992-2-7   接班記錄

患者因刺激性咳嗽3個(gè)月，痰中帶血絲伴發(fā)熱1月余，門診胸片檢查示“右上肺葉不張”于元月22日入院。入院后經(jīng)纖維支氣管鏡檢查及活檢，確診為右肺上葉支氣管鱗癌。于2月5日在靜脈復(fù)合麻醉及氣管插管下行右上肺葉切除術(shù)。術(shù)中見右肺上葉呈不張、實(shí)變。右肺上葉支氣管距Ⅱ級(jí)隆突約1.5cm處，有2×2cm腫塊，依常規(guī)方法切除右肺上葉。術(shù)后已做過兩次人工氣腹 。

今為術(shù)后第3天，患者訴創(chuàng)口輕度疼痛，咯痰較多。體檢：體溫37.6℃，脈搏96/min，呼吸22/min，血壓15.5/9.3kPa(116/70mmHg)，頭顱、五官無異常。頸軟，氣管居中，右第五肋后外側(cè)有手術(shù)切口長25cm，切口邊緣皮膚輕度紅腫，無明顯感染。右鎖骨中線第2肋間和腋前第7肋間各置胸腔引流管1根，已無氣體及液體溢出。右上肺呼吸音低，其他部位呼吸音略粗糙，未聞及干、濕性羅音。心離90/min，律齊，各瓣音區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛，肝、脾未觸及，肝濁音界消失。脊柱、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查均無異常。

處理

1．  明日拔除胸腔引流管；

2．繼續(xù)用抗生素，幫助并鼓勵(lì)患者咳嗽、排痰，防止肺部并發(fā)癥；

3．?dāng)M于1周后給予化療。

申少常/陳素芝

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