病歷示范病案書寫規(guī)范胸部外科病歷

二、胸部外科病歷示例

入院記錄

趙樹森，男，58歲，已婚，漢族，河北保定人，浙江省瑞安縣綜合加工廠工人，因刺激性咳嗽3月余，痰中帶血伴發(fā)熱1月余，1992年1月22日經(jīng)門診收容入院。當(dāng)天記錄，本人供史。

患者于3個(gè)月前出現(xiàn)陣發(fā)性嗆咳，有少量痰液，伴有右側(cè)胸悶不適感，發(fā)熱。當(dāng)時(shí)在本廠醫(yī)務(wù)室就醫(yī)，經(jīng)服“鎮(zhèn)咳藥”，未有明顯效果。7個(gè)月前出現(xiàn)間少量鮮紅色血絲。本月上旬開始咳嗽加重，痰量增多，伴有胸悶、氣急、發(fā)熱，體溫38℃左右。在溫州市人民醫(yī)院攝胸片示“右上葉肺不張”，用“青、鏈霉素”肌內(nèi)注射等治療，1周后體溫降至正常，但仍有咳嗽、咯痰、胸悶、氣急和痰中帶血。病程中無夜間盜汗、聲音嘶啞及陣發(fā)性呼吸困難等癥狀。為進(jìn)一步診治住院。

平素身體健康，否認(rèn)有急、慢性傳染病史，無外傷及藥物過敏史，無咳嗽、咯痰病史。生于河北保定地區(qū)，1957年去浙江溫州地區(qū)工作至今，吸煙30余年，每日1包，偶爾飲少量白酒。1958年結(jié)婚，妻及兩子身體健康。父因“肺結(jié)核”于1961年病故。母77歲，有慢性咳嗽史數(shù)十年。有兄、妹各1人，均健康。

體格檢查  體溫 36.5℃，脈搏96/min，呼吸20/min，血壓16/10.7kpa(120/80mmHg ).。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，應(yīng)答切題，檢查合作。皮膚彈性好，無黃染、皮疹、肝掌及血管蛛。全身表淺淋巴結(jié)不腫大。頭顱無畸形，五官對(duì)稱，鞏膜無黃染，瞳孔等大同圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏，眼瞼無下垂，眼球活動(dòng)自如，角膜正常，結(jié)膜無充血。咽部不充血，扁桃體不腫大。頸軟，頸靜脈不怒張。甲狀腺正常，氣管居中。胸部見胸科情況。腹平軟，無壓痛，肝、脾未捫及，肝濁音上界第五肋間，無移動(dòng)性濁音。外陰、肛門無異常。脊柱、四肢無畸形，活動(dòng)好。各關(guān)節(jié)無紅、腫、壓痛。兩下肢無浮腫。生理反射存在，病理反射未引出。

胸科情況  胸廓對(duì)稱、無畸形，兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，不受限，未見手術(shù)疤痕及胸壁靜脈曲張。右上肺語顫略增強(qiáng)，肝上界在右鎖骨中線第五肋間。右上胸叩診呈輕度濁音變，呼吸音減低，可聞及管樣呼吸音。其他部位未聞及干、濕羅音。心尖搏動(dòng)在左第五肋間鎖骨中線內(nèi)1cm處，不彌散，無震顫，心界不大，心率96/min，律齊，各瓣音區(qū)未聞及病理性雜音。P₂＞A₂。醫(yī).學(xué).全.在.線m.f1411.cn

檢驗(yàn)  血像：血紅蛋白140g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.8×10⁹/L，中性70%，淋巴28%，單核1%，嗜酸1%。尿常規(guī)及糞常規(guī)陰性。痰液找癌細(xì)胞一次陰性。

X線胸部正側(cè)位+體層片（1992-1-15）發(fā)現(xiàn)右上肺密度普遍增高，有條索狀及點(diǎn)狀密度高低不均陰影，其下緣呈S狀。體層片發(fā)現(xiàn)右上葉支氣管根部阻塞。CT掃描：右上葉有大片實(shí)質(zhì)陰影，縱隔無腫大淋巴結(jié)。

入院病歷

主訴  刺激性咳嗽3個(gè)月余，痰中帶血伴發(fā)熱1月余。

現(xiàn)病史  患者于3個(gè)月前無誘因而發(fā)生功發(fā)性嗆咳，有少量痰液，伴有右側(cè)胸悶不適感，無發(fā)熱。當(dāng)時(shí)在本廠醫(yī)務(wù)室就醫(yī)，經(jīng)服“鎮(zhèn)咳藥”未有明顯效果。1個(gè)月發(fā)現(xiàn)痰中間斷帶少量鮮紅色血絲。本月上旬開始咳嗽加重，痰量增加，伴有胸悶、氣急、發(fā)熱，體溫38℃左右，在溫州市人民醫(yī)院攝胸片示“右上肺葉不張”，用青、鏈霉素肌肉注射等治療。一周后體溫降至正常，但仍有咳嗽、咯痰、胸悶、氣急和痰中帶血。病程中，無夜間盜汗、聲音嘶啞及陣發(fā)性呼吸困難等癥狀，發(fā)病后體重略有下降，食欲、睡眠及大小便如常。為進(jìn)一步診治住院。

過去史  平素身體健壯，幼年曾患“麻疹、水痘、流行性腮腺炎”，3年前曾患“細(xì)菌性痢疾”，有發(fā)熱及膿血便，服黃連素1周痊愈。否認(rèn)其他傳染病及皮膚病史。近年無預(yù)防接種史。

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