病歷示范病案書寫規(guī)范耳鼻咽喉科病歷

系統(tǒng)回顧

  五官器：無(wú)經(jīng)常眼紅、眼痛、慢性流淚及視物模糊，無(wú)反復(fù)出血、咽喉痛、吞咽困難及
   聲音嘶啞史，無(wú)反復(fù)牙齒疼痛及張口困難史。右耳有間斷性流膿史5年。

  呼吸系：無(wú)慢性咳嗽、咯痰、咯血及胸痛史。

  循環(huán)系：無(wú)心悸、氣急、發(fā)紺、陣發(fā)性呼吸困難及下肢水腫史。

  消化系：1975年4月上腹部時(shí)常隱痛，飯后明顯；1978年診斷為“胃潰瘍”，經(jīng)一般治療
    緩解。近半年來(lái)上腹仍不適，但無(wú)嘔吐、嘔血及黑便史。

  血液系：無(wú)經(jīng)常頭昏、反復(fù)鼻出血、牙齦出血及皮下瘀斑史。

  泌尿生殖系：無(wú)尿頻、尿急、尿痛、血尿及排尿困難史。

  神經(jīng)精神系：無(wú)頭痛、頭暈、昏厥、抽搐、意識(shí)喪失及精神錯(cuò)亂史。

  運(yùn)動(dòng)系：無(wú)肌無(wú)力、肢體癱瘓及四肢運(yùn)動(dòng)受限，無(wú)脫位及骨折史。

  外傷及手術(shù)史：無(wú)

  中毒及藥物過(guò)敏史：無(wú)

個(gè)人史  出生于浙江省奉化縣。6歲上學(xué)，18歲高中畢業(yè)后開(kāi)始工作，曾于甘肅河西居住1年。1980年調(diào)回奉化縣任教師。近年有在桑地赤足勞動(dòng)史。有煙酒嗜好。30歲結(jié)婚，妻及一女均健康。

家庭史  父患“肝癌”于3年前病故，母70歲，有一妹，均健康。否認(rèn)慢性傳染病及遺傳病史。

體格檢查

一般情況  體溫36.7℃,脈搏68/min，呼吸16/min，血壓14.7/9.3kPa(110/70mmHg)。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，表情自然，應(yīng)答切題，體檢合作。

皮膚  色澤正常，無(wú)水腫、紫癜、皮疹、色素沉著、血管蛛、潰瘍及結(jié)節(jié) 。

淋巴結(jié)  全身淺表淋巴結(jié)均未觸及。

頭部

    頭顱：無(wú)畸形，大小正常，毛發(fā)濃黑、分布均勻，無(wú)瘡癤、疤痕。

    眼部：眼裂兩側(cè)對(duì)稱，無(wú)上瞼下垂，眼球運(yùn)動(dòng)自如，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，角膜透
   明，瞳孔等大同圓，對(duì)光反應(yīng)良好。視力無(wú)明顯異常。

    耳鼻咽喉：見(jiàn)專科情況。

    口腔：口唇無(wú)發(fā)紺及皰疹，牙體、牙列無(wú)異常，牙齦無(wú)腫脹及出血，伸舌無(wú)偏位及震
   顫�？谇徽衬�無(wú)潰瘍及假膜。

頸部  軟，無(wú)異常搏動(dòng)，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，兩側(cè)頜下淋巴結(jié)大如蠶豆，無(wú)壓痛，
可移動(dòng)與皮膚無(wú)粘連。

  胸部

     胸廓  無(wú)畸形，兩側(cè)對(duì)稱。胸壁無(wú)靜脈曲張。

     肺臟  視診：呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱。胸壁無(wú)靜脈曲張。

觸診：語(yǔ)顫兩側(cè)相等，無(wú)增強(qiáng)及減弱，胸壁無(wú)摩擦感及壓痛。

     叩診：兩肺叩診反響呈正常清音，肺下界在肩胛下角線第10肋間，呼吸移動(dòng)度2
        個(gè)肋間。

      聽(tīng)診：兩肺呼吸音清晰，未聞及干、濕羅音及胸膜摩擦音，語(yǔ)音傳導(dǎo)兩側(cè)相等。

     心臟   視診：心尖搏動(dòng)未見(jiàn)及。

  觸診：心尖搏動(dòng)在左第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)2cm處觸及，未觸及細(xì)震顫及摩擦
          感。

  叩診：心臟濁音界大小正常，如右表。鎖骨中線距前正中線10cm。

  聽(tīng)診：心率68/min，律齊，A2>P2，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，無(wú)心包摩
          擦音。

  腹部    視診：兩側(cè)對(duì)稱，無(wú)靜脈曲張及疤痕，胸式呼吸存在，未見(jiàn)胃腸蠕動(dòng)及其他異常
       搏致力。臍部下凹。

觸診：腹壁柔軟，無(wú)壓痛，無(wú)肌緊張及反跳痛。肝、脾未觸及，無(wú)包塊。

叩診：呈鼓音，無(wú)移動(dòng)性濁音，肝濁音上界在鎖骨中線第五肋間，上下長(zhǎng)10cm。

聽(tīng)診：腸鳴音正常。未聞及血管性雜音。

外陰及肛門  外生殖器發(fā)育正常。陰莖、包皮、陰囊、精索、精索、附睪及睪丸檢查無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)。尿道口未見(jiàn)分泌物溢出。肛門無(wú)外痔、肛裂、肛瘺及濕疣。

脊柱及四肢  脊柱無(wú)畸形及壓痛，活動(dòng)自如。肋脊角無(wú)叩擊痛。四肢無(wú)畸形或杵狀指、趾、無(wú)靜脈曲張，肌張力與肌力正常。關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)正常。下肢無(wú)浮腫及潰瘍。

神經(jīng)系  四肢運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)正常，肱二頭肌腱反射、三頭肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征陰性。

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