門診記錄（二）

姓名  張炳坤  性別  男  年齡  38歲   門診號(hào) 910910

初診記錄

1992-3-10  腹痛、腹瀉5天。

3月5日起臍下腹痛，腹瀉，大便3-5次/d開始稀便，后見少許膿血粘液，無明顯發(fā)熱，無惡心、嘔吐，自服黃連素，0.3g3/d，次日不見好轉(zhuǎn)，至某醫(yī)院腸道門診，大便鏡檢WBC2～3/HP，RBC7～15/HP，擬“菌痢”予氟哌酸治療3日仍未見效，來我院門診�，F(xiàn)大便7～10次/d 果醬樣，惡臭，量中等，無里急后重。

體檢  T37.6℃,神志清，無脫水貌，結(jié)膜無黃染，舌淡紅，苔白膩，心律齊，心率72/min，兩肺未聞羅音。腹軟，平坦，腹壁未見靜脈怒張。右下腹輕壓痛，肝脾未觸及，腸鳴音稍活躍。

大便常規(guī)檢查，膿血粘液便，暗紅色，鏡檢見成串聚集的陳舊的RBC,破碎WBC3～5/HP并查見夏科雷登氏晶體及痢疾阿米巴滋養(yǎng)體。

處理

1.甲硝唑片  0.2g×30，S.0.4g3/d

2.復(fù)方顛茄片  10片，S.＃1  3/d

3.胃腸道隔離

4.傳染病報(bào)告   

 初步診斷

        急性阿米巴痢疾，典型

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復(fù)診記錄

1992-3-15

腹痛消失，大便1～2/d ,糊狀。

大便常規(guī)復(fù)查：糊狀便，無粘液膿血，鏡檢未見紅白細(xì)胞。

處理

多酶丸 ＃40，S ＃3. 3/d

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急診記錄

姓名  趙蘭英  性別  女  年齡  32歲門診號(hào)920918

1992-4-18  15：18  間歇發(fā)作寒戰(zhàn)、高熱、頭痛3天。

患者于2天前（16日）下午3時(shí)驟起發(fā)冷戰(zhàn)慄，約半小時(shí)后發(fā)熱，最高達(dá)39.5℃,伴劇烈頭痛，口干，無惡心，以為感冒而服頭孢氨芐（先鋒Ⅳ號(hào)）4片，安乃近2片，盛汗退熱，次日無熱，今下午2時(shí)許，又見同上發(fā)作，即來急診。10天前出差海南島返滬。過去無瘧疾病史。醫(yī).學(xué).全.在線m.f1411.cn

體檢  T40.3℃，P128/min，R26/min，BP16/10.7kPa，發(fā)育、營養(yǎng)中等，高熱病容，神志清，左鼻唇部見綠豆大皰疹一枚，全身皮膚粘膜未見出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)不腫大。結(jié)膜無黃染。頸軟。心律齊，心率128/min，心音稍增強(qiáng)，兩肺陰性。腹軟，平坦，肝肋下未捫及，脾側(cè)位恰及，質(zhì)軟，無觸痛。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。

Rp           Impression

  1.Blood routine stat    Tertian malaria

  2.Chloroquini phosphas 0.25×10

  S.1.og stat 0.5g 6h later and 0.5g on 2nd and 3 rd day.

  3.Primaquini phosphas 13.2mg×28,S.＃1 bid for 14 days

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（瞿瑤）

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