病歷書寫基本規(guī)范示范病歷分析 心臟內科門診記錄

出院小結

1991-4-15  患者男性，60歲，因風濕性聯(lián)合瓣膜病、充血性心衰、心源性肝硬化及慢性支氣管炎、感染加重，于1991-3-11門診收治。入院時病人心悸、氣急、不能平臥，尿少，全身浮腫明顯，同時伴有發(fā)熱、WBC升高。經青、鏈霉素治療2周，還應用了地高辛、利尿劑及支持療法，感染已控制，心衰基本糾正，現(xiàn)已無發(fā)熱、無咳嗽、咯痰，心悸、氣急改善，已能平臥，雙肺底細濕羅音消失，心率72/min，心律絕對不齊。肝肋下9cm，質偏硬。脾肋下2cm，質中邊鈍。腰骶部及陰囊水腫消退，雙下肢尚有輕度凹陷性浮腫。腹圍縮小至75cm。

 出院診斷

1.風濕性心臟病，二尖瓣狹窄及關閉不全，主動脈瓣狹窄及關閉不全，心房纖顫，充血性心力衰竭，心功能Ⅳ級。醫(yī).學.全在線m.f1411.cn

2.心源性肝硬化，失代償期

3.慢性支氣管炎感染加重

4.齲病7|6

囑咐

1.繼續(xù)服維持量地高辛0.25mg/d，間歇服利尿劑。防止呼吸道感染。注意休息，防寒。嚴格限制鈉鹽攝入。

2.門診隨訪。

周光偉/吳亞程

復診、隨訪記錄

1991-5-5  出院1月來自覺癥狀基本同出院時，而近3天來略有咳嗽、咯白痰，無發(fā)熱、流涕。每餐主食50-100g，仍限鹽，但較住院時略增。平時主要在床或椅上休息，仍服地高辛0.25mg/d，氫氯噻嗪25mg，每周2次。

體檢  能平臥，心臟雜音同前，心率65±/min，呈房顫。肺底偶聞濕羅音。腹軟，肝肋下8cm，無壓痛，脾肋下2cm，雙下肢輕度壓陷腫。

處理

1.地高辛0.25mg×20，0.25mg 1/d

  氫氯噻嗪25mg×20,25mg/3～4d

  復方甘草片＃40，＃1  3/d

  頭孢氨芐（先鋒Ⅳ）0.125g×24,0.25g  4/d

2.定期隨訪，如必要就近診視或來復診。

柳明

（陳思聰）

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