病歷書寫基本規(guī)范示范病歷分析 心臟內(nèi)科門診記錄

第五節(jié) 心臟內(nèi)科門診記錄

門  診  記  錄

姓名 辛志強  性別 男  年齡 60歲   門診號 910301

初診記錄

1991-3-11  反復(fù)發(fā)作勞累及心悸、氣急、浮腫22年，加重2月余。

患者于1952-56年間常宿營郊外，經(jīng)常發(fā)熱、咽痛，此后常感四肢大關(guān)節(jié)游走性酸痛。1968年起晨間雙眼瞼浮腫，午后及傍晚下肢浮腫。外院診斷為“風(fēng)濕性心臟病”。1970年起于快步走0.5km后感胸悶、心悸，休息片刻可緩解。1976年后，快步行走200m，即感心悸、氣急，發(fā)現(xiàn)房顫，并易患“感冒”，咳劇時痰中偶帶血。1983年起多次發(fā)生夜間陣發(fā)性呼吸困難，坐起后可緩解。此后長期服用地高辛治療，輔以利尿、擴血管藥物，病情時輕時重，并多次出現(xiàn)洋地黃過量現(xiàn)象。1988年以后經(jīng)常夜間不能平臥，并覺上腹飽脹、納差，下肢持續(xù)浮腫，尿少，勞累后心悸、氣急。1990年以后浮腫加重，尿量每日400～500ml，腹部漸膨隆，休息時仍有胸悶、心悸、氣急。近2月來一直服用地高辛每日0.25mg。1月下旬胸悶、心悸、氣急再次加重，夜間不能平臥，陣發(fā)性心前區(qū)隱痛，輕咳，咯白粘痰。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.cn

1976年發(fā)現(xiàn)血壓增高，20～ 21.3/13.3～17.3kPa，間歇服用降壓藥治療，1986年血壓正常。吸煙、飲酒，但近2年已戒煙，少飲酒。

體檢  T37.8℃,P92±/min，R24/min,BP17.3/9.3kPa。慢性病容，斜坡臥位，皮膚無異常，淺表淋巴結(jié)不腫大。頭部無特殊，咽輕度充血。頸軟，無異常，雙肺底有少許細濕羅音，心尖搏動在第6肋間，心前區(qū)及心尖部有抬舉性沖動，心尖部觸及舒張期震顫，心濁音界向兩側(cè)擴大，以向左下擴大為主。心率120±/min，絕對不齊，心音強弱不等，心尖區(qū)有全收縮期Ⅳ期吹風(fēng)樣性雜音向左腋下傳導(dǎo)及局限性舒張中、晚期Ⅳ級隆隆樣雜音。主動脈瓣第2聽診區(qū)聞及收縮中期Ⅳ級噴射性雜音及舒張期Ⅰ級遞減性雜音向頸部傳導(dǎo)。P2=A2。全腹膨隆，腹壁靜脈顯露，腹式呼吸消失。肝肋下10cm，劍突下13cm，質(zhì)偏硬，邊鈍，輕觸痛。脾肋下2cm。肝頸靜脈回流征陽性。腹圍83cm，有移動性濁音。肛門及外生殖器僅陰囊水腫，余未見異常。脊柱、四肢無畸形，有下肢浮腫及低位水腫，有水沖脈、槍擊音、毛細血管搏動。神經(jīng)反射正常。

檢驗  血常規(guī)：RBC4×1012/L，Hb108g/L，WBC14.5×109/L，N81%，L17%，M2%。

X線胸透  心影普通增大，肺內(nèi)明顯郁血，肺動脈圓錐突出。

心電圖  快速心房顫動，右室肥厚，ST-T改變，部分與洋地黃作用有關(guān)。

處理       入院       

初步診斷

1.風(fēng)濕性心臟病

  二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全

  主動瓣狹窄及關(guān)閉不全

  心房纖顫

  充血性心力衰竭

  心功能Ⅳ級

2.心源性肝硬化

3.慢性支氣管炎，感染加重

朱大成

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