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二、病室報(bào)告記錄舉例
病 室 報(bào) 告
科別 內(nèi) 病區(qū) 四 1992年8月21日 第1頁(yè)
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班別 |
原有 |
出院 |
轉(zhuǎn)出 |
死亡 |
入院 |
轉(zhuǎn)入 |
手術(shù) |
分娩 |
病危 |
一級(jí)護(hù)理 |
特護(hù) |
現(xiàn)有 |
備注 |
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日班 |
50 |
1 |
1 |
0 |
1 |
1 |
0 |
0 |
8 |
16 |
1 |
50 |
病區(qū)8室空調(diào)失靈，已通知管理處及時(shí)修理 |
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晚班 |
49 |
0 |
0 |
1 |
0 |
0 |
0 |
0 |
7 |
15 |
1 |
49 |
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夜班 |
49 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
17 |
15 |
1 |
49 |
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床號(hào) |
姓名 |
診斷 |
7:00～18:00 |
18:00～24:00 |
0:00～7:00* |
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36
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馬長(zhǎng)忠
出院 |
急性粒細(xì)胞性白血病 |
患者于上午出院。
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18 |
沈偉
轉(zhuǎn)出 |
胃出血 |
患者經(jīng)內(nèi)科治療出血未止，今轉(zhuǎn)外科15床 |
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36 |
劉林
入院
病危 |
急性后壁心肌梗塞 |
T37.5 P68 BP17.3/10.7于16:00
患者因急性后壁心肌梗塞于11:00入院。自訴心前區(qū)隱痛，全身無(wú)力。體檢：精神緊張，脈弱，血壓穩(wěn)定。心電監(jiān)測(cè)：律齊。給予罌粟堿30mgIM、復(fù)方丹參液VD，吸氧，已行病危通知，囑嚴(yán)格臥床休息。請(qǐng)按時(shí)觀察血壓、心律的變化。給予精神安慰，協(xié)助生活需要 |
T37.3 P64 BP16/10.7于20:00
患者因思想顧慮不能入睡。20:00解大便后，突感胸悶不適，脈速而不齊，心電監(jiān)測(cè)示頻發(fā)室早。給予利多卡因50mgIV，余350mg加入糖水內(nèi)VD，維持至早搏消失。21:00予安定5mgpo，現(xiàn)已入睡，注意觀察病情變化 |
T36.5P64BP16/9.3
于6:00
患者夜間睡眠尚好，自覺(jué)心前區(qū)隱痛，心電示波：律齊，64/min靜脈輸液仍在繼續(xù)中 |
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8 |
程洪
輸入 |
血友病扁桃體摘除術(shù)后 |
T37.5 P102 于14:00
患者今由五官科病房轉(zhuǎn)入，主訴：頭昏乏力，傷口少量滲血，黑便。目前病情仍危重，繼續(xù)給予Ⅷ因子VDq6h、輸血、西米替丁等治療，請(qǐng)各班注意觀察出血情況，BP變化，給予生活護(hù)理 |
T38 P110 BP14.6/9.3 于20:00
患者仍感頭昏，解黑便一次約200ml。給予止胃血Ⅱ號(hào)口服液，液體在維持中無(wú)其他不適，已入睡，請(qǐng)繼續(xù)觀察 |
T37 P90 BP14/9
于6:00
患者夜間睡眠好，傷口無(wú)滲血，亦無(wú)其他出血，Ⅷ因子按時(shí)輸入，無(wú)不適反應(yīng) |
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31 |
朱良佑
病危
死亡 |
肝癌 |
T不升 P120 BP12/6.6 于16:00
患者深昏迷已3天，脈細(xì)速，呼吸淺弱，血壓靠升壓藥維持，現(xiàn)用10%GS500ml、間羥胺40mg、多巴胺40mgVD40-50gtt/min今日7:00～15:00尿量100ml�；颊卟∏槲Ｖ�，已向家屬說(shuō)明。請(qǐng)密切觀察 |
患者自21:30起血壓降至零，心音低，并出現(xiàn)點(diǎn)頭呼吸，給予間羥胺10mgIV。于22:00呼吸心跳停止，經(jīng)胸外心臟按壓，心內(nèi)注射新三聯(lián)等，搶救無(wú)效，于22:30死亡 |
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18 |
沈志年 |
支氣管擴(kuò)張并咯血 |
T36.8 P96 BP16/10.7
于14:00
患者上午反復(fù)咯血3次，每次約30ml，鮮紅色，給予垂體加壓素10U及安絡(luò)血10mgIM�；颊呔窬o張，囑臥床休息，咯血時(shí)切勿屏氣咽下。請(qǐng)注意病情變化 |
T36.6 P100
于10:00
患者晚間未再咯血，時(shí)感胸悶，予吸氧，靜脈輸液在繼續(xù)中，于21:00服安定50mg，現(xiàn)已入睡 |
T36.2 P84 于6:00
患者夜間未咯血，輸液已畢，氧氣已停用，睡眠好
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20 |
李小奇
預(yù)檢查 |
上消化道出血 |
患者明晨做胃鏡檢查，已通知患者晚十時(shí)后禁食，禁水。明晨免早餐。 |
請(qǐng)執(zhí)行 |
檢查準(zhǔn)備已執(zhí)行。患者已去胃鏡室 |
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報(bào)告者簽名 |
李敏/王小莉 |
張小蘭 |
陳紅 |
*晚、夜班記錄黑體字應(yīng)用紅筆記錄 上一頁(yè) [1] [2]
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