病例分析 病室報告本 病例示范

第五節(jié) 病室報告本

一、病室報告本記錄要求

各班交班前填寫病室報告并簽名。日班用藍(lán)筆書寫，晚班及夜班用紅筆書寫。

1.填寫眉欄各空白項目。無入院者寫“0”，不可寫“/”。

2.按床號順序，報告下列情況的患者：

（1）減員 出院，轉(zhuǎn)院，轉(zhuǎn)科（應(yīng)交代轉(zhuǎn)出原因及去向），死亡（應(yīng)扼要交代病情變化及搶救經(jīng)過，呼吸、心跳停止時間）。

（2）增員 入院，（說明由何科轉(zhuǎn)來）。

（3）今日重點 手術(shù)，分娩，重危，有異常情況或病情有突然變化者。

（4）預(yù)備工作 交代預(yù)手術(shù)、預(yù)檢查，留取檢驗標(biāo)本，如抽血、酚碘酞試驗等。

3.出院、入院、轉(zhuǎn)出、手術(shù)、分娩、病危及死亡者，應(yīng)在姓名項下以紅筆注明。

4.報告內(nèi)容

（1）新入院及轉(zhuǎn)入患者 應(yīng)報告體溫，脈搏、入院時間、主訴、病情、曾行何種治療、目前的病情、入院后做何種處理、并交代接班者須觀察與注意的事項。醫(yī) 學(xué) 全 在 線 m.f1411.cn

（2）手術(shù)患者 應(yīng)報告施行何種手術(shù)，術(shù)中情況，清醒時間，切口敷料有無滲血，是否已排尿，以及囑用的鎮(zhèn)痛藥品等。

（3）危重患者 要交代神志、意識、重要病情變化，應(yīng)給予的治療、護(hù)理措施，及其效果與反應(yīng)等。

（4）產(chǎn)婦 應(yīng)報告胎次、產(chǎn)程、分娩時間，會陰創(chuàng)口及惡露情況。

（5）預(yù)手術(shù)、預(yù)檢查，待行特殊治療 應(yīng)注明注意事項、術(shù)前用藥及準(zhǔn)備情況。

（6）患者的思想情緒、心理狀態(tài)及夜間睡眠情況。

5.凡用中西醫(yī)結(jié)合治療的患者，應(yīng)書寫中西醫(yī)護(hù)理報告。

6.備注 填寫病室須交代的特殊事項。

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