內(nèi)科主治醫(yī)師《答疑周刊》2016年第14期
問題索引：
一、【問題】如何診斷社區(qū)獲得性肺炎（CAP)并對其嚴(yán)重程度分級？
二、【問題】社區(qū)獲得性肺炎（CAP)如何治療？
三、【問題】醫(yī)院獲得性肺炎（HAP)如何治療？
具體解答：
一、【問題】如何診斷社區(qū)獲得性肺炎（CAP)并對其嚴(yán)重程度分級？
【解答】CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括臨床癥狀（發(fā)熱、呼吸道癥狀)、體檢（濕性啰音或?qū)嵶凅w征)以及血常規(guī)（白細(xì)胞＞10.0×109/L或＜4×109/L)和胸片表現(xiàn)（新出現(xiàn)的滲出影)，其中胸片為必要條件。經(jīng)過較為充分的輔助檢查（包括痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)、血清學(xué)檢查)后，仍有大約50%的患者肺炎的病原不能明確。同時(shí)CAP的診斷需要除外肺栓塞、小血管炎、Goodpasture綜合征、結(jié)締組織病肺損害、非感染性間質(zhì)性肺炎、細(xì)支氣管肺泡癌、肺泡蛋白沉著癥、嗜酸性粒細(xì)胞肺浸潤等方可診斷。
CAP的嚴(yán)重程度分級可采用：①肺炎嚴(yán)重程度指數(shù)（PSI)，該危險(xiǎn)分層根據(jù)患者的性別、年齡和是否居住于養(yǎng)老院、有無合并疾病、體檢的異常發(fā)現(xiàn)以及輔助檢查等，共20項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評價(jià)，較復(fù)雜。②CURB-65，C（意識狀態(tài))指新出現(xiàn)的精神癥狀、U（尿素)≥7mmol/L、R（呼吸頻率)≥30次/分、B（血壓)收縮壓≤90mmHg和（或)舒張壓≤60mmHg、年齡≥65歲。每項(xiàng)1分，0～1分為低死亡危險(xiǎn)人群，≥3分為重癥肺炎。
輕癥肺炎（0～1分)可于門診治療，重癥肺炎最好在監(jiān)護(hù)室治療，其與患者建議住院治療。住院患者應(yīng)進(jìn)行相關(guān)的病原檢查。
二、【問題】社區(qū)獲得性肺炎（CAP)如何治療？
【解答】社區(qū)獲得性肺炎的治療方案為經(jīng)驗(yàn)性治療。不同指南推薦方案有一定的差別。常用治療方案為：
（1)門診治療患者：多采用β內(nèi)酰胺類、氟喹諾酮類或大環(huán)內(nèi)酯類單藥治療。
（2)住院患者：可選擇β內(nèi)酰胺類＋大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合或氟喹諾酮類單藥治療。
重癥肺炎的抗生素治療需要覆蓋耐青霉素的肺炎球菌和軍團(tuán)菌。
三、【問題】醫(yī)院獲得性肺炎（HAP)如何治療？
【解答】HAP的經(jīng)驗(yàn)治療
HAP可分為兩種情況：
（1)早發(fā)（入院＜5天)或沒有耐藥菌感染的危險(xiǎn)因素，可能病因構(gòu)成包括：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、甲氧西林敏感的葡萄球菌（MSSA)以及敏感的腸桿菌。
（2)晚發(fā)（入院≥5天)或有耐藥菌病因感染的危險(xiǎn)因素，可能的病原以耐多藥病原（如銅綠假單胞菌、產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL)的肺炎克雷伯桿菌和不動(dòng)桿菌)、甲氧西林耐藥的葡萄球菌（MRSA)以及軍團(tuán)菌。
前者可采用窄譜抗生素治療，后者宜采用涵蓋耐多藥病原的廣譜抗生素治療。耐多藥病原的危險(xiǎn)因素如下：入院前90天使用過抗生素；本次入院時(shí)間在5天以上；所在社區(qū)或醫(yī)療單位耐藥菌比例高；患者免疫功能低下或使用免疫抑制劑治療。
