一、消化性潰瘍簡介
一般將胃潰瘍和十二指腸潰瘍總稱為消化性潰瘍,有時簡稱為潰瘍。原本消化食物的胃酸(鹽酸)和胃蛋白酶(酶的一種)卻消化了自身的胃壁和十二指腸壁,從而損傷黏膜組織,這是引發(fā)消化性潰瘍的主要原因。m.f1411.cn
胃潰瘍好發(fā)于中老年人,十二指腸潰瘍則以中青年人為主。男性患消化性潰瘍的比例高于女性。近年來,隨著強(qiáng)效抑制胃酸分泌的H2受體阻斷劑和胃黏膜保護(hù)劑等藥物的開發(fā),消化性潰瘍的死亡率已經(jīng)逐年降低了。 信陽154中心醫(yī)院普內(nèi)科張剛m.f1411.cn
胃潰瘍-各部分示意
和胃潰瘍相比,患十二指腸潰瘍的人更多,約為胃潰瘍的3倍。近年來,城市中患十二指腸潰瘍的人數(shù)有所增加。與食用谷物等含糖物質(zhì)相比,食用肉類時的胃酸分泌會增加。當(dāng)胃酸過多的狀態(tài)長期持續(xù),積存在十二指腸球部(十二指腸的入口處)時,就容易損害黏膜導(dǎo)致十二指腸潰瘍。
容易產(chǎn)生潰瘍的部位胃主要可分為胃體部(上2/3)和幽門部(下1/3)兩個部分,胃潰瘍大多發(fā)生在幽門竇胃角部附近。隨著年齡增長,易發(fā)生潰瘍的部位將逐漸移向胃體部上部的食管附近。十二指腸潰瘍多半發(fā)生在靠近胃的十二指腸球部。
二、消化性潰瘍的分類
1.無癥狀型潰瘍 指無明顯癥狀的消化性潰瘍患者,因其他疾病作胃鏡或X線鋇餐檢查時偶然被發(fā)現(xiàn);或當(dāng)發(fā)生出血或穿孔等并發(fā)癥時,甚至于尸體解剖時始被發(fā)現(xiàn)。這類消化性潰瘍可見于任何年齡,但以老年人尤為多見。
潰瘍-透視m.f1411.cn
2.兒童期消化性潰瘍 兒童時期消化性潰瘍的發(fā)生率低于成人,可分為4種不同的類型。
。1)嬰兒型:嬰兒型潰瘍系急性潰瘍,發(fā)生于新生兒和兩歲以下的嬰兒。發(fā)病原因未明。在新生兒時期,十二指腸潰瘍較胃潰瘍多見。這種潰瘍或是迅速愈合,或是發(fā)生穿孔或出血而迅速致死。在新生兒時期以后至兩歲以內(nèi)的嬰兒,潰瘍的表現(xiàn)和新生兒者無大差別,主要表現(xiàn)為出血、梗阻或穿孔。
。2)繼發(fā)型:此型潰瘍的發(fā)生與一些嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病,如膿毒病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重燒傷和皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用有關(guān)。它還可發(fā)生于先天性幽門狹窄、肝臟疾病、心臟外科手術(shù)以后,此型潰瘍在胃和十二指腸的發(fā)生頻率相等,可見于任何年齡和性別的兒童。
(3)慢性型:此型潰瘍主要發(fā)生于學(xué)齡兒童。隨著年齡的增長,潰瘍的表現(xiàn)愈與成年人相近。但在幼兒,疼痛比較彌散,多在臍周,與進(jìn)食無關(guān)。時常出現(xiàn)嘔吐,這可能是由于十二指腸較小,容易因水腫和痙攣而出現(xiàn)梗阻的緣故。至青少年才呈現(xiàn)典型的局限于上腹部的節(jié)律性疼痛。十二指腸潰瘍較胃潰瘍多,男孩較女孩多。此型潰瘍的發(fā)病與成年人潰瘍病的基本原因相同。
各種消化性潰瘍
(4)并發(fā)于內(nèi)分泌腺瘤的潰瘍:此型潰瘍發(fā)生于胃泌素瘤和多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤、裥,即Wermer綜合征。
3.老年人消化性潰瘍 胃潰瘍多見,也可發(fā)生十二指腸潰瘍。胃潰瘍直徑?沙^2.5cm,且多發(fā)生于高位胃體的后壁或小主糨。老年人消化性潰瘍常表現(xiàn)為無規(guī)律的中上腹痛、嘔血和(或)黑糞、消瘦,很少發(fā)生節(jié)律性痛,夜間痛及反酸。易并發(fā)大出血,常常難以控制。 m.f1411.cn
4.幽門管潰瘍 較為少見,常伴胃酸分泌過高。其主要表現(xiàn)有:①餐后立即出現(xiàn)中上腹疼痛,其程度較為劇烈而無節(jié)律性,并可使病人懼食,制酸藥物可使腹痛緩解;②好發(fā)嘔吐,嘔吐后疼痛隨即緩解。腹痛、嘔吐和飲食減少可導(dǎo)致體重減輕。此類消化性潰瘍內(nèi)科治療的效果較差。
5.球后潰瘍 約占消化性潰瘍的5%,潰瘍多位于十二指腸乳頭的近端。球后潰瘍的夜間腹痛和背部放射性疼痛更為多見,并發(fā)大量出血者亦多見,內(nèi)科治療效果較差。
圖解胃潰瘍、十二指腸潰瘍的區(qū)別m.f1411.cn
6.復(fù)合性潰瘍 指胃與十二指腸同時存在潰瘍,多數(shù)是十二指腸的發(fā)生在先,胃潰瘍在后。本病約占消化性潰瘍的7%,多見于男性。其臨床癥狀并無特異性,但幽門狹窄的發(fā)生率較高,出血的發(fā)生率高達(dá)30%~50%,出血多來自胃潰瘍。本病病情較頑固,并發(fā)癥發(fā)生率高。
7.巨型潰瘍 巨型胃潰瘍指X線胃鋇餐檢查測量潰瘍的直徑超過2.5cm者,并非都屬于惡性。疼痛常不典型,往往不能為抗酸藥所完全緩解。嘔吐與體重減輕明顯,并可發(fā)生致命性出血。有時可在腹部觸到纖維組織形成的硬塊。長病程的巨型胃潰瘍往往需要外科手術(shù)治療。
巨型十二指腸潰瘍系指直徑在2cm以上者,多數(shù)位于球部,也可位于球后。球部后壁潰瘍的周圍常有炎性團(tuán)塊,且可侵入胰腺。疼痛劇烈而頑固,常放射到背部或右上腹部。嘔吐與體重減輕明顯,出血、穿孔和梗阻常見,也可同時發(fā)生出血和穿孔。有并發(fā)癥的巨型十二指腸潰瘍以手術(shù)治療為主。
8.食管潰瘍 其發(fā)生也是和酸性胃液接觸的結(jié)果。潰瘍多發(fā)生于食管下段,多為單發(fā),約10%為多發(fā)。潰瘍大小自數(shù)毫米到相當(dāng)大。本病多發(fā)生于返流性食管炎和滑動性食管裂孔疝伴有賁門食管返流的病人。潰瘍可發(fā)生在鱗狀上皮,也可發(fā)生在柱狀上皮(Barrett上皮)。食管潰瘍還可發(fā)生于食管胃吻合術(shù)或食管腔吻合術(shù)以后,它是膽汁和胰腺分泌物返流的結(jié)果。
m.f1411.cn胃潰瘍
食管潰瘍多發(fā)生于30~70歲之間,約有2/3的病人在50歲以上。主要癥狀是胸骨下段后方或高位上腹部疼痛,常發(fā)生于進(jìn)食或飲水時,臥位時加重。疼痛可放射至肩胛間區(qū)、左側(cè)胸部,或向上放射至肩部和頸部。咽下困難亦較常見,它是繼發(fā)性食管痙攣或纖維化導(dǎo)致食管狹窄的結(jié)果。其他可以出現(xiàn)的癥狀是惡心、嘔吐、噯氣和體重減輕。主要并發(fā)癥是梗阻、出血和穿孔至縱隔或上腹部。診斷主要依靠X線檢查和內(nèi)鏡檢查。
9.難治性潰瘍 是指經(jīng)一般內(nèi)科治療無效的消化性潰瘍。其診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),包括下列情況:(1)在住院條件下;(2)慢性潰瘍頻繁反復(fù)發(fā)作多年,且對內(nèi)科治療的反應(yīng)愈來愈差。
m.f1411.cn 難治性潰瘍的產(chǎn)生可能與下列因素有關(guān):(1)穿透性潰瘍、幽門梗阻等并發(fā)癥存在;(2)特殊部位的潰瘍(如球后、幽門管等)內(nèi)科治療效果較差;(3)病因未去除(如焦慮、緊張等精神因素)以及飲食不節(jié)、治療不當(dāng)?shù)龋唬?)引起難治性潰瘍的疾病,如胃酸高分泌狀態(tài)(如胃泌素瘤、甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥等)。
10.應(yīng)激性潰瘍 應(yīng)激性潰瘍系指在嚴(yán)重?zé)齻B腦外傷、腦腫瘤、顱內(nèi)神經(jīng)外科手術(shù)和其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重外傷和大手術(shù)、嚴(yán)重的急性或慢性內(nèi)科疾。ㄈ缒摱静、肺功能不全)等致成應(yīng)激的情況下在胃和十二指腸產(chǎn)生的急性潰瘍。
嚴(yán)重?zé)齻鸬募毙詰?yīng)激性潰瘍又稱為Cushing潰瘍;顱腦外傷、腦腫瘤或顱內(nèi)神經(jīng)外科手術(shù)引起的潰瘍亦稱為Cushing潰瘍。應(yīng)激性潰瘍的發(fā)病率近年來有增加的趨勢。
應(yīng)激性潰瘍的發(fā)病機(jī)理尚不明確,其發(fā)病可能有兩種原因:
。1)應(yīng)激時出現(xiàn)胃分泌過多,從而導(dǎo)致粘膜的自身消化和形成應(yīng)激性潰瘍。
。2)嚴(yán)重而持久的應(yīng)激導(dǎo)致的強(qiáng)烈的交感刺激和循環(huán)兒茶酚胺水平的增高可使胃十二指腸粘膜下層的動靜脈短路開放。因此,正常流經(jīng)胃十二指腸粘膜毛細(xì)管床的血液便分流至粘膜下層動靜脈短路而不再流經(jīng)胃十二指腸粘膜。這樣,在嚴(yán)重應(yīng)激期間粘膜可以發(fā)生缺血,可持續(xù)數(shù)小時甚至數(shù)天,最終造成嚴(yán)重的損傷。當(dāng)粘膜缺血區(qū)域發(fā)生壞死時便形成應(yīng)激性潰瘍。此時,鹽酸和胃蛋白酶的消化作用可以加速應(yīng)激性潰瘍的形成,缺血的胃十二指腸粘膜較正常粘膜更易被鹽酸和胃蛋白酶所消化。導(dǎo)致胃十二指腸粘膜缺血性損傷的另一可能原因便是播散性血管內(nèi)凝血引起的胃粘膜血管內(nèi)的急性血栓形成。
應(yīng)激性潰瘍的主要表現(xiàn)是出血,多發(fā)生在疾病2~15天,往往難以控制。這是因為應(yīng)激性潰瘍發(fā)生急劇,位于潰瘍下面的血管未能形成血栓的緣故。此外,也可以發(fā)生穿孔。有時僅僅具有上腹痛。
應(yīng)激性潰瘍的診斷主要依靠急診內(nèi)鏡檢查,其特征是潰瘍多發(fā)生于高位胃體,呈多發(fā)性淺表性不規(guī)則的潰瘍,直徑在0.5~1.0cm,甚至更大。潰瘍愈合后不留疤痕。
三、消化性潰瘍的臨床表現(xiàn)
(一)消化性潰瘍疼痛特點(diǎn)
1.長期性 由于潰瘍發(fā)生后可自行愈合,但每于愈合后又好復(fù)發(fā),故常有上腹疼痛長期反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)。整個病程平均6~7年,有的可長達(dá)一、二十年,甚至更長。
2.周期性 上腹疼痛呈反復(fù)周期性發(fā)作,乃為此種潰瘍的特征之一,尤以十二指腸潰瘍更為突出。中上腹疼痛發(fā)作可持續(xù)幾天、幾周或更長,繼以較長時間的緩解。全年都可發(fā)作,但以春、秋季節(jié)發(fā)作者多見。
3.節(jié)律性 潰瘍疼痛與飲食之間的關(guān)系具有明顯的相關(guān)性和節(jié)律性。在一天中,凌晨3點(diǎn)至早餐的一段時間,胃酸分泌最低,故在此時間內(nèi)很少發(fā)生疼痛。十二指腸潰瘍的疼痛好在二餐之間發(fā)生,持續(xù)不減直至下餐進(jìn)食或服制酸藥物后緩解。一部分十二指腸潰瘍病人,由于夜間的胃酸較高,尤其在睡前曾進(jìn)餐者,可發(fā)生半夜疼痛。胃潰瘍疼痛的發(fā)生較不規(guī)則,常在餐后1小時內(nèi)發(fā)生,經(jīng)1~2小時后逐漸緩解,直至下餐進(jìn)食后再復(fù)出現(xiàn)上述節(jié)律。
4.疼痛部位 十二指腸潰瘍的疼痛多出現(xiàn)于中上腹部,或在臍上方,或在臍上方偏右處;胃潰瘍疼痛的位置也多在中上腹,但稍偏高處,或在劍突下和劍突下偏左處。疼痛范圍約數(shù)厘米直徑大小。因為空腔內(nèi)臟的疼痛在體表上的定位一般不十分確切,所以,疼痛的部位也不一定準(zhǔn)確反映潰瘍所在解剖位置。
5.疼痛性質(zhì) 多呈鈍痛、灼痛或饑餓樣痛,一般較輕而能耐受,持續(xù)性劇痛提示潰瘍穿透或穿孔。
6.影響因素 疼痛常因精神刺激、過度疲勞、飲食不慎、藥物影響、氣候變化等因素誘發(fā)或加重;可因休息、進(jìn)食、服制酸藥、以手按壓疼痛部位、嘔吐等方法而減輕或緩解。
(二)消化性潰瘍的其他癥狀與體征
1.其他癥狀 本病除中上腹疼痛外,尚可有唾液分泌增多、燒心、反胃、噯酸、噯氣、惡心、嘔吐等其他胃腸道癥狀。食欲多保持正常,但偶可因食后疼痛發(fā)作而懼食,以致體重減輕。全身癥狀可有失眠等神經(jīng)官能癥的表現(xiàn),或有緩脈、多汗等植物神經(jīng)系統(tǒng)不平衡的癥狀。
2.體征 潰瘍發(fā)作期,中上腹部可有局限性壓痛,程度不重,其壓痛部位多與潰瘍的位置基本相符。
(三)消化性潰瘍的癥狀檢查
1、癥狀:
多數(shù)消化性潰瘍患者具有典型臨床表現(xiàn)。癥狀主要特點(diǎn)是:慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛,體征不明顯。部分患者(約10-15%)平時缺乏典型臨床表現(xiàn)。而以大出血、急性穿孔為其首發(fā)癥狀。少數(shù)特殊類型潰瘍其臨床表現(xiàn)又各有特點(diǎn)。
2、典型癥狀:
上腹痛、慢性、周期性節(jié)律性上腹痛是典型消化性潰瘍的主要癥狀。
其它胃腸道癥狀及全身癥狀噯氣、反酸、胸骨后燒灼感、流涎、惡心、嘔吐、便秘等可單獨(dú)或伴疼痛出現(xiàn)。
3、檢查:
(1)X線鋇餐檢查是重要方法之一。特別是鋇氣雙重對比造影及十二指腸低張造影術(shù)的應(yīng)用,進(jìn)一步提高了診斷的準(zhǔn)確性。
。2)內(nèi)鏡檢查。對消化性潰瘍可作出準(zhǔn)確診斷及良性惡性潰瘍的鑒別診斷。
。3)胃液分析。
。4)糞便隱血檢查。潰瘍活動期,糞隱血試驗陽性,經(jīng)積極治療,多在1-2周內(nèi)陰轉(zhuǎn)。
(四)妊娠期消化性潰瘍的臨床特點(diǎn)
1、妊娠早中期,可使活動性消化性潰瘍癥狀緩解或愈合,因為胃酸分泌減少,胃蠕動減弱,胃粘膜充血減輕,以及孕酮對消化性潰瘍有保護(hù)作用。
2、妊娠晚期極易導(dǎo)致消化性潰瘍惡化或大嘔血。由于腎上腺皮質(zhì)功能增強(qiáng),激素分泌增多,胃液內(nèi)鹽酸及胃蛋白酶含量、分泌量逐漸增高,極易使消化性潰瘍惡化。
3、孕婦有慢性上腹部疼痛,病程較長,時發(fā)時愈。
4、胃潰瘍壓痛多位于腹上區(qū)正中或稍偏左,十二指腸球部潰瘍壓痛多位于腹上區(qū)稍偏右。前壁潰瘍疼痛向同側(cè)胸骨旁放射,后壁潰瘍疼痛向脊柱旁相應(yīng)部位放射。
5、有典型的節(jié)律性疼痛,賁門部或小彎部潰瘍疼痛常在飯后1/2~2小時發(fā)作,幽門部或十二指腸球部潰瘍疼痛常在飯后2~4小時發(fā)作。
6、胃小彎潰瘍常有進(jìn)食一疼痛一舒適的規(guī)律,而十二指腸球部潰瘍常有進(jìn)食一舒適一疼痛的規(guī)律,故常在夜間疼痛或在睡眠中痛醒。
7、潰瘍疼痛時多伴有返酸、灼熱感、惡心及嘔吐等表現(xiàn),進(jìn)食后或服用堿性藥物后疼痛減輕或緩解。
如并發(fā)潰瘍出血、穿孔、幽門梗阻或癌變等,又可出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。