中國幽門螺桿菌研究:幽門螺桿菌感染與十二腸潰瘍的治療

H₂受體拮抗劑應用于臨床以來，消化生潰瘍的治療取得了長足的進步，H⁺－K⁺－APT酶抑制劑洛賽克（Omeprazole)的問世，更使得一些所謂“頑固性”潰瘍得以愈合。近年來幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，Hp)在潰瘍形成尤其是復發(fā)中的作用漸被認識，從而使抗菌治療受到重視。但各種治療對潰瘍愈合的作用有什么不同，尚缺少系統(tǒng)的研究。本文從細菌學、組織病理學和潰瘍邊緣粘膜超威結構的改變方面對這一問題進行探討。

1　對象和方法

1.1　對象

所有病例均經電子胃鏡證實診斷為活動期（A1期)DU患者，共40例。其中男28例，女12例。年齡18歲～68歲，平均33.8歲±13.7歲。全部病人在確診前1W內未用過抗生素、鉍劑和影響酸分泌的藥物，均無應用非甾體抗炎藥史。

將近病人隨機分為3組治療：雷尼替丁組9例，0.15g，每天2次；洛賽克組16例，20mg每天1次；抗菌療法組15例，用羥氨芐青霉素0.5g，每天4次，四環(huán)素0.5g，每天4次，滅滴靈0.4g，每天3次，聯合治療。療程4周。3組病例的性別和年齡分布，病程和臨床表現相當。

1.2　方法

①內鏡檢查：應用Olympus-GIF—100型電子胃鏡檢查。對確診為DU的病例，分別在距潰瘍邊緣1cm以內和胃竇部各鉗取活組織3塊。各取其中一塊作尿素酶試驗，其余分別用于組織學和電子顯微鏡檢查，電鏡檢查僅限于潰瘍邊緣組織。治療后2周、4周分別重復上述檢查。如量潰瘍消失、留下白色或紅色疤痕列為愈合。②尿素酶試驗應用深圳愛利國醫(yī)學得技開發(fā)公司出品的1min尿素酶試劑。將所取新鮮活組織，迅速置于尿素酶試劑溶液中，如在1min內組織標本周圍溶液出現紅色，即為陽性。③組織學檢查：將所取組織于10％福爾馬林液中固定。以黑色為標記定向蠟包埋，垂直切片，連續(xù)3張，分別作HE染色、Warthin－Starry銀染色和AB/PAS染色。HE染色用于觀察粘膜炎癥變化。如果粘膜固有層間質內炎細胞≥100個/每高倍鏡視野或/和有病理性淋巴濾泡形成，表成有炎癥存在。按炎細胞浸潤范圍分三級：輕度，炎細胞浸潤于胃小凹或腸絨毛底部以上；中度，炎細胞浸潤達腺體固有層；重度，炎細胞浸潤達粘膜肌層。上述3級分別以1～3分計分。無炎癥存在記0分。Warthin－Starry銀染色用于觀察Hp存在情況，按油鏡下細菌多少分0～Ⅳ級，分別以0～4分計分：Ⅰ級，視野中可見少量Hp；Ⅱ級，見Hp散在分布；Ⅲ級，見Hp成簇分布；Ⅳ級，視野中有大量Hp。無Hp存在者計0分。AB/PAS染色用于觀察十二指腸胃上皮化生情況，胃上皮化生部位PAS染色呈陽性反應。按Shousha標準，將胃上皮化生分為輕中重3組：低倍鏡下觀察有灶狀存在者記1分，片狀者記2分，大片狀或全化生者記3分。④電鏡觀察：將潰瘍邊緣活檢組織用銳利刀片切成1mm大小，迅速置于2.5％戊二醛溶液中固定。繼以1％餓酸后固定。逐級丙酮脫水，Epo812包埋、先切成半薄切片，甲苯胺藍預染色，定向修片，保留粘膜管腔面。超薄切片，厚度40nm～60nm，鈾鉛雙染色，置于JEM—1200EX透射光鏡下m.f1411.cn/jianyan/觀察。

2　結果

潰瘍愈合情況見表1。粘膜組織學改變：

表1　三組織潰瘍愈合情況

治療前DU周圍粘膜有95％存在不同程度的炎癥改變。表現為有中重度慢性炎細胞浸潤，常侵及粘膜固有層或全層，部分可見增大的淋巴濾泡，并可見中性多形核白細胞浸潤；粘膜表層，上皮細胞可見糜爛脫落；部分可見不同程度的胃上皮化生。胃竇粘膜也可見到中、重度炎細胞浸潤，淋巴濾泡形成，粘膜上皮壞死脫落，伴部分程度不等的腺體萎縮。治療后，抗菌療法組無論是DU周圍粘膜或胃竇部，炎癥明顯減輕，有的看不到炎細胞浸潤。而雷尼替丁組和洛賽克組炎癥改變不明顯。胃上皮化生在洛賽克組治療后有明為減輕，其他兩組改變不顯著（表2)。1min尿酶試驗和Hp的組織學檢測結果如表3。

表2　胃竇炎和十二指腸潰瘍周圍粘膜組織變化　　�。▁±S)

^aP＜0.05，^bP＜0.01，υs治療前。

表3　治療前后Hp檢測結果

^aP＜0.05，^bP＜0.01，υs治療前后。

透射電鏡下改變　十二指腸潰決周圍粘膜可見三型上皮細胞，即腸型上皮細胞、胃型上皮細胞、過渡型上皮細胞。治療前無論是胃型上皮細胞還是腸型上皮細胞，細胞表面微絨毛較正常組織明顯縮短、稀少。在胃型上皮細胞周圍可見有Hp存在，位于粘液層下，細胞表面，大多數位于細胞之間連接部位，以致細胞連接部增寬。細胞多的部位見細胞內粘液顆粒減少，甚至排空。有的上皮細胞破壞融解。治療后，抗菌療法組，十二指腸上皮部Hp不復看到，胃型上皮細胞表面含有豐富粘液顆粒、細胞之間連接密，無論胃型上皮細胞還是腸型上皮細胞其微絨毛有足夠長度，排列整齊。洛賽克組，十二指腸內Hp仍然存在，但其形態(tài)變短變小，細菌大多位于粘液層內，很少粘附胃型化生上皮細胞表面，胃型上皮細胞微絨毛恢復良好，其內粘液顆粒增多，細胞之間連接緊密。雷尼替丁組胃型上皮細胞表面和細胞表面和細胞連接處仍有Hp存在，細胞內粘液顆粒沒有增多，細胞微絨毛仍然稀疏、短小。

3　討論

高胃酸分泌是DU形成其本因素之一，抑酸治療是促進潰瘍愈合的傳統(tǒng)療法。近年來，隨著幽門螺桿菌在DU形成和復發(fā)中的作用漸被認識，抗菌治療DU成為臨床上一個重要課題。我們的資料100％的病人胃竇部用組織學檢測可見Hp存在，說明了Hp與DU的密切相關性。3組治療取得了相當的療效，說明抗菌治療的優(yōu)越價值。

但無論是H₂受體拮抗劑或H⁺－K⁺/ATP酶抑制劑治療，潰瘍愈合后的復發(fā)率很高，而抗菌治療后潰瘍的復率則較低。這說明抑酸和抗菌治療對潰瘍愈合的效果不同。有學者認為潰瘍愈合的質量對潰瘍復發(fā)有重要影響。本組資料表明：經抗菌治療后，有90％的患者尿素酶試驗轉陰；組織學檢測Hp的存在和細菌數明顯減少，有30％的病例達到了完全清除，菌量按積分表示治療前后有明顯差異（P＜0.01)。同時胃竇部與潰瘍周圍粘膜的炎癥程度亦有明顯減輕（P＜0.01)。透射電鏡顯示，抗菌治療后腸粘膜上皮各類細胞和微絨毛恢復正常，胃化生細胞的頂端重新含有豐富的粘液顆粒，細胞之間的連接復為緊密，Hp不再看到。這些改變在雷尼替丁組沒有看到，洛賽克組的恢復也較其不如。說明抗菌治療使?jié)�瘍愈合的質量最優(yōu)，這可能是其復發(fā)率低的根據。本組選用的抗菌藥物都是試驗證明清除Hp最有效的，而且排除了如鉍劑等對粘膜的保護作用，這更說明抗菌治療取得的愈合質量是清除了Hp的結果。

有趣的是，作為胃酸分泌最強有力的抑制劑洛賽克，治療后有50％的病例尿素酶試驗轉陰，組織學檢測Hp積分未見明顯降低。國外學者也有類似發(fā)現，且有洛賽克治療能使Hp清除的報道。電鏡下，洛賽克治療后的病例，腸腔面Hp仍然可看到，但其表態(tài)變短變小，細菌多存在于粘液層內而不象治療前多位于細胞表面和細胞之間。這些都說明Hp的侵襲力有明顯減弱。相應的，洛賽克治療后潰瘍周圍粘膜的超微絨毛增長、稠密、排列較整齊，胃型上皮細胞內粘液顆粒增多，細胞連接緊密。洛賽克抑制Hp活性的機制不明，一般認為是胃內pH的改變不利于Hp的生長。另有推測Hp細胞壁內H⁺－K⁺/ATP酶受到抑制，阻抑了細菌的代謝。

十二指腸胃上皮化生是DU時常見改變，本組半數以上病例均存在。有認為這是十二指腸對高酸負荷的一種適應性反應。但因腸內Hp僅存在于胃化生上皮表面，因而可成為Hp基地，間接影響潰瘍的復發(fā)www.med126.com。本研究顯示經洛賽克治療后胃上皮化生有所減輕，這一點對Hp在十二指腸內的存活顯然不利。

近年來有學者提出洛賽克可以為抗菌藥物清除Hp提供最佳的胃內環(huán)境。聯合應用洛賽克的抗菌藥物是DU伴Hp感染的首選治療。本文雖未直接應用兩類藥物聯合治療，但從上述結果及其與Hp消除的關系看支持了這一觀點。

本研究說明：抗菌治療由于可清降Hp，促進潰瘍愈合的質量最高，可能是其復發(fā)率低的根據；洛賽克雖不能清除Hp本身，卻能抑制Hp的活性，減輕胃上皮化生對Hp存活也不利。提示聯合應用洛賽克和抗菌藥治療DU有其臨床應用的前景，值得進一步探討。

致謝　感謝第一軍醫(yī)大學南方醫(yī)院電鏡室的大力協(xié)助。