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外科學總論:第三節(jié) 全身麻醉

全身麻醉(簡稱全麻)是麻醉藥對中樞神經系統(tǒng)的抑制,呈現可逆的知覺和神志消失狀態(tài),也可有反射抑制和肌肉松馳。臨床上常用吸入麻醉、靜脈麻醉和復合麻醉。一、吸入麻醉■[此處缺少一些內容]■度抑制。適應范圍:乙醚麻醉適用于各種手術,在使用其它輔助藥的基礎上,…

全身麻醉(簡稱全麻)是麻醉藥對中樞神經系統(tǒng)的抑制,呈現可逆的知覺和神志消失狀態(tài),也可有反射抑制和肌肉松馳。臨床上常用吸入麻醉、靜脈麻醉和復合麻醉。

一、吸入麻醉

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度抑制。

適應范圍:乙醚麻醉適用于各種手術,在使用其它輔助藥的基礎上,進行乙醚淺麻醉,則是臨床常用的一種復合麻醉。但不適用于麻醉誘導。呼吸道急性感染,糖尿病,顱內壓增高,肝腎功能嚴重損害者均屬禁忌。乙醚的使用已日趨減少或被淘汰。

乙醚麻醉的分期

第一期(鎮(zhèn)痛期):從麻醉開始至神志消失。大腦皮層開始抑制。一般不在此期中施行手術。

第二期(興奮期):從神志消失至呼吸轉為規(guī)律。因皮質下中樞釋放,病人呈現掙扎、屏氣、嘔吐、咳嗽、吞咽等興奮現象,對外界反應增強,不宜進行任何操作。

第三期(手術麻醉期):從呼吸規(guī)律至呼吸麻痹為止。又分為4級,一般手術常維持在第1、2級。在腹腔或盆腔深處操作,為了獲得滿意的肌肉松馳,可暫時加深至第3級。

第1級:從規(guī)律的自主呼吸至眼球運動停止。大腦皮層完全抑制,間腦開始抑制。

第2級:從眼球運動停止至肋間肌開始麻痹。間腦完全抑制,中腦及脊髓自下而上開始抑制。

第3級:從肋間肌開始麻痹至完全麻痹。橋腦開始抑制,脊髓進一步抑制。

第4級:從肋間肌完全麻痹至膈肌麻痹。橋腦、脊髓完全抑制,延髓開始抑制。

第四

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壞死,可能由于代謝產物三氟乙酸的毒性作用或是通過免疫抑制所致。

除小兒外,氟烷很少用作開放點滴吸入,多用緊閉或半緊閉法,使用控制氟烷濃度的蒸發(fā)器或用普通蒸發(fā)器去芯,分期用藥。常與氧化亞氮或靜脈麻醉復合使用。

(三)安氟醚 為一種新的鹵化麻醉藥,結構式為HCF2OCF2CFCIH。系無色透明液體,理化性能穩(wěn)定,不燃燒,不爆炸。沸點56.50C,血/氣分配系數為1.9。麻醉性能強,MAC為1.68vol%,常用濃度為0.5~2%,誘導和蘇醒快而舒適。對呼吸道無刺激性,不增加氣道分泌,能擴張支氣管。肌肉松弛良好,對子宮平滑肌有一定抑制作用?山档脱蹆葔。一般麻醉濃度下對循環(huán)抑制輕,心律穩(wěn)定,可合用腎上腺素,深麻醉時出現呼吸抑制和血壓下降。對血化學亦無明顯影響。在體內生化轉化很少,血漿代謝氟化物低,對肝、腎功能影響較氟烷、甲氧氟烷輕。已取代氟烷在臨床廣泛使用。

(四)異氟醚 是安氟醚的異構體,結構式為HCF2OCHCICF3。理化性質與安氟醚相似。沸點48.50C,血/氣分配系數為1.4。麻醉性能強,MAC為1.3 vol%。常用濃度為0.5~1.5%。與安氟醚相比,對循環(huán)功能影響更小,即使兒茶酚胺的存在仍可使用。肌松作用較強。生化轉變最低

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硫噴妥鈉適用于全麻誘導,短小手術全麻、基礎麻醉及抗驚厥治療。禁用于呼吸道梗阻或難以保持通暢者,哮喘病,嚴重心功能不全,休克,嚴重貧血,嚴重肝腎功能不全及紫質癥等。

常用2.5%新配置的水溶液,分次小量靜脈注射,成人一次量為0.5~1.0克,用于控制驚厥的量要比麻醉用量小。

并發(fā)癥以呼吸抑制和喉痙攣多見。靜脈注射時應密切監(jiān)測呼吸變化,呼吸抑制時應立即托起下頜,施行人工呼吸,待血內藥濃度因重新分布而降低后,通氣量可在15分鐘左右恢復正常。喉痙攣發(fā)生之前常有呼吸抑制、缺氧及舌后墜情況,使喉頭敏感,再加喉頭受到外物直接刺激或神經反射,均易誘發(fā)喉痙攣。麻醉前應給阿托品預防。處理應停止一切刺激,保證呼吸道通暢,面罩吸氧或藥物糾正等。

(二)氯胺酮 是一速效、短效的靜脈麻醉藥。其藥理作用是抑制大腦聯(lián)絡徑?

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(三)羥丁酸鈉 簡稱r-OH,是中樞神經的抑制性介質γ一氨基丁 酸中間代謝產物,是神經組織的能源。主要抑制大腦皮質、海馬回和邊緣系統(tǒng),產生類似自然睡眠的麻醉狀態(tài),無鎮(zhèn)痛作用。注藥后可使血壓升高,脈膊變慢,唾液分泌增多,快速注射可引起呼吸抑制和肌震顫等椎體外系癥狀。能促進鉀離子向細胞內轉移。本藥毒性極小,常用作麻醉誘導和輔助,對心肺肝腎功能影響均小,尤適于危重、休克及顱內手術病人的復合麻醉。但高血壓、癲癇、低血鉀者應慎用。麻醉前宜用大量阿托品或復合酚噻嗪類藥。首次劑量為50~100mg公斤體重,總量約為2.5~5克。靜脈注射速度每分鐘1克,給藥后10分鐘左右即可深睡,下頜松弛,咽喉反射受抑制。如加氣管內表面麻醉,即可順利進行氣管插管。一次用藥可維持60分鐘 ,再次用藥量為首劑的一半。

三、復合麻醉

(一)概述

復合麻醉又稱平衡麻醉。為了彌補單一的麻醉藥及方法不足,常以多種藥或方法合理組合,借以發(fā)揮優(yōu)勢,取長補短,最大限度地減少對病人生理功能的不利影響,充分滿足麻醉和手術的需要。復合麻醉是當前臨床研究和使用最廣的一種方法。

復合麻醉內容由三部分組成:①安靜或意識抑制:常用安定、羥丁酸鈉、氟哌啶、異丙嗪等藥以達到鎮(zhèn)靜、催眠、遺忘或神志消失等目的。②鎮(zhèn)痛和抑制反射:可選用淺全麻如安氟醚、異氟醚、氧化亞氮、氯胺酮等,中用鎮(zhèn)痛藥如芬太尼嗎啡、哌替啶等,有些藥兼有鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛兩種作用。為了抑制內臟反射,又可采用局部阻滯法,封閉反射區(qū)。③肌肉松弛:可使用各種類型的肌肉松馳藥?傊,應根據統(tǒng)一的用藥原則并結合病情、手術特點合理組合,在不同的麻醉階段靈活運用。如果配伍不當,對病人的耐受性估計不足,則可產生不良的副作用,如循環(huán)和呼吸的抑制過度或蘇醒延遲等。

(二)常用的復合麻醉方法

1.普魯卡因靜脈復合麻醉 普魯卡因對中樞神經系統(tǒng)有明顯抑制作用,靜脈滴注后能產生鎮(zhèn)痛和神志消失,獲得一定的麻醉效果。但可產生抽搐或驚厥,這是由于某些中樞被抑制后,其它相反的中樞失卻控制或約束的結果,使用復合麻醉方法,則能消除這一興奮現象或毒性反應,又使麻醉效果增強。普魯卡因對循環(huán)功能的影響,小量時心率增快,血管收縮,血壓上升。中www.med126.com量時表現為奎尼丁樣作用,抑制心肌及傳導系統(tǒng),使心肌不應期延長,能消除或減輕內源性或外源性腎上腺素引起的心律失常,同時可使心率減慢,小動脈擴張,血壓下降。中毒時則能發(fā)生循環(huán)衰竭。復合麻醉常使普魯卡因用量控制在安全范圍內,使用濃度為1%或2%,第一小時用量約需2~3克,自后每小時約1~2克或更少。常與其它全麻藥或麻醉性鎮(zhèn)痛藥及肌松藥復合應有。此法優(yōu)點主要是安全、簡便、呼吸道干燥,呼吸管理容易,有抗心律失常作用,蘇醒快,并發(fā)癥少見,但用量過大,也會有心血管抑制。

2.神經安定鎮(zhèn)痛麻醉 是以使用神經安定藥及強效鎮(zhèn)痛藥為主的復合麻醉。常用氟哌啶一芬太尼(50:1)合劑小量分次靜注,達到滿意的鎮(zhèn)靜的鎮(zhèn)痛。再配合催眠藥或小劑量全麻藥使神志消失,需肌肉松馳或人工呼吸時可加肌松藥。此法特點是神志抑制輕,但鎮(zhèn)痛效果www.med126.com好,能減輕植物神經在應激反應中的過度興奮,循環(huán)功能穩(wěn)定,外周組織灌注良好,對肝腎功能及機體代謝影響小,術后恢復快,方法簡便易行,適應癥較廣。但如芬太尼用量過大,則能抑制呼吸,需行人工通氣,亦可用納絡酮拮抗。

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