物理診斷學(xué):第一節(jié)　肺和胸膜

一、視診

呼吸運(yùn)動對于脈與胸膜疾病的診斷有一定幫助，觀察時注意其頻率、節(jié)律、深度及兩側(cè)是否相同。

（一)正常呼吸運(yùn)動

兩側(cè)基本對稱，節(jié)律均勻，每分鐘16～2次。生理情況下如運(yùn)動后，可使呼吸增快。呼吸與脈搏之比約為1：4。男性及兒童呼吸時，膈的運(yùn)動起重要作用，胸廓下部及上腹部的動作比較明顯，稱腹式呼吸；女性呼吸時，其肋間肌的運(yùn)動較為重要，稱胸式呼吸。觀察呼吸運(yùn)動時，視線應(yīng)與胸壁表面在同一平面。

（二)呼吸運(yùn)動的變化

呼吸頻率、節(jié)律及深度方面的改變，不僅受肺部疾病的影響，而且也可由肺部以外的疾病所引起（詳見第四章第一節(jié))。

二、觸診

（一)呼吸動度

觸診檢查呼吸動度，以證實(shí)視診所見。檢查時將兩手掌平放于病人胸部的對稱部位。兩手拇指在前正中線相遇，當(dāng)病人深吸氣胸廓擴(kuò)張時，兩手即隨胸廓擴(kuò)張而外展，觀察拇指與前正中線間隔距離，可判斷胸廓兩側(cè)呼吸動度是否對稱（圖7－2－1)。正常時兩側(cè)動度對稱，若一側(cè)病變時，該側(cè)呼吸動度減弱，健側(cè)呼吸動度正�；蛴捎诖鷥斪饔枚�增強(qiáng)。如胸腔積液、氣胸、胸膜增厚、肺不張、大葉肺炎等疾病時均可引起患側(cè)呼吸動度減弱。雙側(cè)動度減弱可見于肺氣腫、雙側(cè)的胸膜炎、胸膜增厚等疾病。

（二)語音震顫（簡稱語顫)

觸診檢查語音震顫（Vocal tactile fremitus)是一種重要的檢查方法。病人發(fā)出聲音，音波產(chǎn)生的震動，沿著氣管、支氣管及肺泡，傳到胸壁引起共鳴的震動，醫(yī)生可以用手觸知，稱為語音震顫。

檢查方法：醫(yī)生兩手掌或尺側(cè)量緣輕貼在病人胸壁兩側(cè)對稱部位，但不可用力壓在胸壁上，以免減弱手掌的敏感性。讓病人拉長聲說一或阿可以感到一種顫動的感覺，兩手交替對比檢查兩側(cè)是否相同，注意有無單側(cè)、雙側(cè)或局部的增強(qiáng)減弱或消失。（圖7－2－2)。

圖7－2－1呼吸動度檢查方法示意圖

圖7－2－2 語顫示意圖

影響語顫的因素：語顫的傳導(dǎo)與氣管及支氣管通暢與否，肺含氣量多少，胸膜壁層及臟層是否相貼近，發(fā)音的強(qiáng)弱與語調(diào)高低，距音源的遠(yuǎn)近及胸壁的厚薄等有密切關(guān)系。

1．生理性語顫

在正常情況下，一般男性較女性為強(qiáng)，成人較兒童為強(qiáng)，瘦者較胖者為強(qiáng)。同一胸廓的不同部位，語顫的強(qiáng)弱亦有所不同。前胸右上部較左上部略強(qiáng)，因右肺尖較靠近氣管；前胸上部較下部略強(qiáng)，因前者距聲門較近，后胸下部較上部為強(qiáng)，因上部風(fēng)骼及肌肉較厚，肩胛間區(qū)的語顫較強(qiáng)，因該區(qū)接近氣管，但這些差別很小，常無診意義。

2．病理性語顫

（1)病理性語顫增強(qiáng)

凡能增強(qiáng)聲波傳至胸壁的病理情況下，皆可出現(xiàn)語顫增強(qiáng)，主要見于：肺組織實(shí)變：如大葉肺炎因肺組織有炎癥性浸潤而實(shí)變，肺泡含氣量顯著減少，傳導(dǎo)介質(zhì)變?yōu)榫鶆�，聲音傳�?dǎo)良好，因之語顫增強(qiáng)。

肺組織受壓：如胸腔積液的液面上方、肺組織受壓變致密，肺胞含氣量減少，故聲音傳導(dǎo)良好。

肺空洞：靠近胸壁的大空洞（與支氣管相通)，因聲波在空洞內(nèi)共鳴，且空洞周圍組織常有浸潤，使語顫增強(qiáng)。

（2)病理性語顫減弱

凡任何阻礙聲波傳至胸壁者，均可引起語顫減弱或消失。主要見于：支氣管阻塞：如阻塞性肺不張。

肺泡內(nèi)含氣過多：如肺氣腫。

胸腔積液、氣胸。

泛胸膜增厚。

（三)胸膜磨擦感

正常人無胸膜磨擦感，當(dāng)胸膜有炎癥或腫瘤浸潤時，因有大量纖維蛋白沉著，胸膜失去正常的潤滑狀態(tài)，變?yōu)榇植诓黄�，�?dāng)深呼吸時，壁層和臟層磨擦，可在胸壁上觸到一種顫動感覺，觸到胸膜磨擦感時，也可聽到胸膜磨擦音。

（四)皮下氣腫的握雪感

皮下氣腫發(fā)生于氣胸或支氣管損傷后，氣體由壁層胸膜裂隙進(jìn)入胸壁，或沿縱隔向各方擴(kuò)展，甚至可蔓延至腹壁及陰囊部，按壓該處皮膚即有握雪感。

三、叩診

（一)叩診的方法與順序

叩診時病人宜采取坐位或仰位。解開衣服，肌肉放松，呼吸均勻。檢查前胸時，胸部前挺；檢查背部時，病人頭向前略垂，軀干稍向前彎，兩肩自然下垂，兩手置于膝上，必要時兩手抱對側(cè)肩部或肘部，以使背部平坦。

叩診順序應(yīng)先胸后背，自上而下，左右對比，即由肺尖部向下，沿肋間由前向后進(jìn)行叩診，注意辨別輕微叩診音的變化。叩診前胸及兩側(cè)時，板指應(yīng)與肋間平行。叩背部板指可與脊柱平行，叩肩胛下角水平以下的部位時，板指仍保持與肋間隙平行。叩診力量要均勻一致,叩診的輕重應(yīng)視被檢查部位胸壁的厚薄，肌肉的狀態(tài)而定。

（二)正常的肺部叩診音

正常肺部叩診音為清音，肺組織復(fù)蓋心臟，肝臟實(shí)質(zhì)臟器部位的叩診音為濁音。左下胸部，因正常的肺組織與含氣的胃泡相重疊，所以叩診時有一鼓音區(qū)。

正常肺部叩診音的音響強(qiáng)弱及音調(diào)高低與肺臟含氣量、胸壁的厚薄等因素有關(guān)。前胸上部較下部叩診音稍濁。因上葉體積較小，含氣量較少，且該部肌肉較多，右肺上部叩診音比左肺上部稍濁，系由于右側(cè)胸肌比左側(cè)稍厚及右上肺體積較小之故；背后叩診音較胸前稍濁，因背后肌肉較多。但上述這些正常差異一般不明顯。

（三)肺部定界叩診

1．肺上界

肺上界即肺尖的上界，檢查方法自斜方肌前緣中央部開始叩診為清音，移向外側(cè)，當(dāng)清音變?yōu)闈嵋魰r用筆作一記號，再由外叩向內(nèi)側(cè)，至清音變?yōu)闈嵋簦�此清音范圍即為肺尖的寬度。正常肺尖上緣在鎖骨上2－3厘米，右側(cè)較為稍窄，因右肺尖的位置較低，且右側(cè)肩胛帶的肌肉常較發(fā)達(dá)。一側(cè)肺上界縮小，見于肺尖部結(jié)核；明顯狹小可為該側(cè)肺尖纖維性變或萎縮；肺氣腫時叩診音可增強(qiáng)。

2．肺下界

（1)正常肺下界及其改變：叩診肺下界時，一般先叩右側(cè)、后叩左側(cè)，在平靜呼吸時，自上而下沿鎖骨中線、腋中線、肩胛下角線等各垂直線進(jìn)行叩診。除在右鎖骨中線上叩診音由清音先變?yōu)闈嵋簦ǚQ肺肝界，即肝上界)，后由濁音變?yōu)閷?shí)音處為肺下界，在其他垂直線上由清音變?yōu)閷?shí)音處，即為該垂直線上的肺上界。

正常人肺下界的位置，右肺下界在鎖骨中線上第六肋間隙；腋前線上第七肋間隙；腋中線上第八肋間隙；腋后線上第九肋間隙；肩胛下角線上第十肋骨。臨床檢查時常簡用鎖骨中線、腋中線及肩胛下角線的位置（第六、八肋間隙、第十肋骨)。左肺下界除鎖骨中線的下端因受心臟濁音區(qū)及胃泡鼓音區(qū)的影響，不易確定外，其它均與右肺相同。

肺下界的改變：在生理情況下瘦長體型者其肺下界可低一肋；兒童及矮胖者可升高一肋；妊娠末期，兩側(cè)肺下界上升。病理情況下，兩側(cè)肺下界下降常見于腫氣腫；兩側(cè)肺下界上升常見于腹內(nèi)壓升高，如高度腹水、氣腹、鼓腸及巨大腹腔腫瘤；一側(cè)肺下界上升，見于同側(cè)肺不張、胸腔積液、肝、脾腫大、膈下膿腫等。

（2)肺下界移動度及其改變：正常人肺下界移動范圍約為4－8厘米。肺下界移動范圍與肋膈竇的大小有關(guān)。因此肺下界的移動范圍在胸腔各部位亦不同，在腋中線及腋后線處最大。

叩診方法：先讓病人平靜呼吸，一般在腋中線及肩胛下角線上進(jìn)行自上而下叩診，先定出肺下界，再讓病人深吸一口氣后暫時屏住，重新測定肺下界；最后深吸一口氣暫時屏住，再重新測定肺下界，如此測定肺下界的上下移動范圍。當(dāng)肺有炎癥或水腫，肺組織彈性減低（肺氣腫)、局部胸膜粘連時，肺下界移動度減少；當(dāng)胸腔大量積液或氣胸、胸膜完全粘連、膈肌麻痹時，肺下界移動度可消失。

（四)肺部異常叩診音

正常的肺臟，除掩蓋心、肝部分外，叩診時均為清音，如出現(xiàn)濁音、實(shí)音、鼓音或過清音則為異常叩診音，提示肺及胸膜、胸壁的病理改變。異常叩診音的程度取決于病變的大小，部位及性質(zhì)。深部的病灶（離胸壁表面5cm以上)、小范圍病灶（小于3cm)或少量胸腔積液（250ml以下)，常不能發(fā)現(xiàn)叩診音變化；散在疏松的病灶可引起輕度濁音；大面積致密度高且接近胸壁表面者可出現(xiàn)明顯濁音；大量胸腔積液則為實(shí)音。

1．病理性濁音或?qū)嵰?/p>

（1)肺組織含氣量減少或消失 如肺炎、肺結(jié)核、肺膿腫、肺不張、高度腫水腫及廣泛的腫纖維化。

（2)肺內(nèi)形成無氣組織 如肺癌、包囊蟲病等。

（3)胸膜病變 如胸腔積液、胸膜增厚、胸壁病變（胸壁水腫、腫瘤等)。

2．病理性鼓音

（1)肺內(nèi)較大空洞 如肺結(jié)核、肺膿腫形成的空洞，肺內(nèi)腫瘤或囊腫破潰后所形成的空腔可為鼓音。但空洞一般要大于3－4cm，并且靠近胸壁。

（2)氣胸

3．過清音

又稱過度反響，其音調(diào)較清音高而強(qiáng)，較鼓音低，為介于清音、鼓音之間的叩診音。見于肺氣腫者。

四、聽診

肺部聽診音是由于呼吸時，氣流進(jìn)出呼吸道及肺泡產(chǎn)生湍流而引起振蕩，發(fā)出音響，通過肺組織和胸壁傳到體表，在體表所能聽到的聲音稱為肺部聽診音。肺部聽診內(nèi)容有正常呼吸音、異常呼吸音、羅音、聽覺語音、耳語音。在胸部還要聽胸膜磨擦音。

（一)聽診的方法及注意事項(xiàng)

肺部聽診的順序與叩診同，自上而下、左右對比、先胸后背、肺尖腋下均須聽及。為了提高聽診效果，應(yīng)注意下列各點(diǎn)：

1．體位：病人最好采取坐位、姿勢端正，肌肉放松、體弱病人可側(cè)位，并應(yīng)轉(zhuǎn)換體位檢查。

2．讓病人作均勻的深呼吸動作，必要時讓病人咳嗽幾聲，這樣宜察覺呼吸音及附加音的改變。

3．注意區(qū)別外來雜音的干擾，如衣服、聽診器與皮膚的磨擦音，寒冷引起的肌肉震顫聲，胃腸蠕動音　等。

4．聽診時注意呼吸音的性質(zhì)、強(qiáng)度、音調(diào)高低以及時相的長短，有無羅音、磨擦音，必要時可檢查語音傳導(dǎo)。

（二)正常呼吸者

正常人可聽到三種呼吸音，即管性呼吸音、（支氣管呼吸音)、肺泡呼吸音及支氣管肺泡呼吸音。

1．管性呼吸音（支氣管呼吸音)

性質(zhì)：支氣管呼吸音（bronchial breathing sound)很象將舌根部抬高而呼氣所發(fā)出的哈音。

特征：管性呼吸音較肺泡呼吸音音調(diào)高且音響強(qiáng)。呼氣較吸氣音響強(qiáng)且音調(diào)高，音時也長。

產(chǎn)生規(guī)律：管性呼吸音是由于吸入或呼出的氣流，在聲門及氣管或主支氣管形成的湍流所產(chǎn)生的聲音。聲門為呼吸道上部的一個三角形狹窄裂孔，吸氣時聲帶開放，聲門變寬，吸氣較快，因而音時較短，而呼氣時由于聲門狹窄，呼氣較慢，所以音時較長。

分布部位：此種呼吸音在正常人的喉部、胸骨上窩、背部第六一七頸椎及第一、二胸椎附近均可聽到。

2．肺泡呼吸音

性質(zhì)：肺泡呼吸音（vesecular breathing sound)類似以上齒輕咬下唇，向內(nèi)吸氣時發(fā)的夫音，聲音柔和似吹風(fēng)樣，故形容成微風(fēng)聲。

特征：此種呼吸音清晰，吸氣的音響比呼氣強(qiáng)而長，這是由于呼吸是一種主動運(yùn)動，單位時間內(nèi)吸入氣量較大，氣流較快，肺泡維持緊張的時間較長所致。呼氣為被動運(yùn)動，呼出的氣流逐漸減弱，肺泡隨之逐漸轉(zhuǎn)為松弛狀態(tài)，所以呼氣音較弱而調(diào)低，音時短。

產(chǎn)生機(jī)理：一般認(rèn)為，吸氣時氣流由氣管經(jīng)m.f1411.cn支氣管進(jìn)入肺泡，沖擊肺泡壁，使肺泡壁由弛緩轉(zhuǎn)為緊張，呼氣時肺泡由緊張轉(zhuǎn)為弛緩，由于肺泡的彈性變化以及肺泡壁震動的聲音即產(chǎn)生肺泡呼吸音。

分布部位：正常人除管性呼吸音及支氣管肺泡音分布的部位外，其余部都聽到肺泡呼吸音。

肺泡呼吸音的強(qiáng)弱，與呼吸的深淺，肺組織的彈性，胸壁的厚薄，受檢者的年齡和性別有關(guān)。肺泡組織較多而胸壁較薄的部位，肺泡呼吸音則明顯。正常在乳房下部最明顯，肩胛下區(qū)次之，再次為腋窩下部，而肺尖及肺下緣的呼吸音最弱。胖人較瘦人的肺泡呼吸音為弱。兒童胸壁較薄且肺泡彈性強(qiáng)，聽診部位距聲門較近故肺泡呼吸音較成人清楚。

3．支氣管肺泡呼吸音（混合性呼吸音)

性質(zhì)　支氣管肺泡呼吸音（bronchovesicular breathingsound)是肺泡呼吸音與支氣管呼吸音的混合聲音，吸氣音性質(zhì)與肺泡呼吸音的吸氣音性質(zhì)相似，但音響較強(qiáng)，音調(diào)較高。呼氣音的性質(zhì)與管性呼吸音的呼氣音性質(zhì)相似。但是音響較弱，音調(diào)較高。

特征　較肺泡呼吸音強(qiáng)，音調(diào)較高，音時較長，呼所與吸氣的時相大致相等。

產(chǎn)生機(jī)理　在大氣管接近體表而又被肺組織所復(fù)蓋的部位，管性呼吸音與肺泡吸音均可傳導(dǎo)，由不同比例的肺泡呼吸音與管性呼吸音混合而成。

分布部位　正常人在胸骨角、背部肩胛間區(qū)上部（第三一四胸椎水平)可以聽到。右肺尖部的呼吸音很似支氣管肺泡呼吸音，此乃由于右側(cè)支氣管較短、直且較窄，距體表及聲門較近所致。(表7-2-1)

表7－2－1 正常三種呼吸音區(qū)別

圖解注明：向上斜線表示吸氣；向下表示呼氣；斜線粗細(xì)表示聲音強(qiáng)弱；斜線長短表示聲音長短；斜線與垂直線的夾角大小代表音調(diào)低；角度愈小；音調(diào)愈高。

（三)病理性呼吸者

1．病理性支氣管呼吸音　正常情況下在肺泡呼吸音的區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)支氣管性呼吸音則屬病理現(xiàn)象。其產(chǎn)生原因有：

（1)肺組織m.f1411.cn/zhicheng/實(shí)變　如大葉肺炎實(shí)變期，結(jié)核性干酪性肺炎、肺梗塞、肺癌等，因肺組織致密，聲音傳導(dǎo)良好，由喉部、氣管部傳導(dǎo)來的支氣管呼吸音可在病變處聽到。

（2)肺組織受壓　如一定量的胸腔積液或腫瘤，使肺組織受壓而致密，在氣管通暢，聲音傳導(dǎo)良好情況下，可于肺膨脹不全區(qū)聽到支氣管性呼吸音。

（3)肺內(nèi)有較大空洞　當(dāng)空洞（肺膿腫、結(jié)核所形成的空洞)與支氣管相通時，支氣管性呼吸音在空洞內(nèi)獲得共鳴而增強(qiáng)，且周圍組織有實(shí)變，利于音響傳導(dǎo)，因此可聽到支氣管性呼吸音。

2．病理性肺泡呼吸音

（1)肺泡呼吸音減弱或消失

兩側(cè)性減弱　是由于進(jìn)出肺泡的空氣量減少或進(jìn)出肺泡的空氣速度減慢所致。見于氣管狹窄、以及呼吸運(yùn)動受限如胸痛、肋軟骨骨化、大量腹水、腹腔巨大腫物、重癥肌無力、全身極度衰竭等。

一側(cè)或局部減弱　大部分是由于呼吸音傳導(dǎo)的障礙及肺部疾患所致、見于胸腔積液、氣胸、胸膜增厚、大葉肺炎等。

（2)肺泡呼吸音增強(qiáng)

兩側(cè)性增強(qiáng)　見于呼吸運(yùn)動和肺通氣增強(qiáng)，如劇烈運(yùn)動、高熱及新陳代謝亢進(jìn)時，因身體需氧量增加引起呼吸深長或加快；貧血時，由于缺氧，興奮呼吸中樞，使呼吸運(yùn)動增強(qiáng)。

一側(cè)或局部增強(qiáng)　多屬代償性。當(dāng)一側(cè)肺或胸膜有病變或局部肺組織有病變，以致解說該處肺呼吸減弱或消失時，則健側(cè)或無病變的肺組織發(fā)生代償性肺泡呼吸音增強(qiáng)。

（3)肺泡呼吸音性質(zhì)的改變

呼氣延長　由于呼吸道有部分阻塞或狹窄，如炎癥、痙攣等，使呼出的氣流阻力增強(qiáng)或由于肺組織彈性減弱，失去應(yīng)有的緊張度所致,如支氣管哮喘及慢性阻塞性肺氣腫。

呼吸音粗糙　由于支氣管壁腫脹、痙攣及有粘稠的分泌物附著而使管壁粗糙不平，氣流通過病變的支氣管與肺泡呼吸音混合所產(chǎn)生的呼吸音，多見于支氣管炎、肺炎早期。

斷續(xù)性呼吸音　當(dāng)肺臟局部有小的炎性病灶或小支氣管狹窄時，空氣不能均勻地進(jìn)入肺泡，吸氣音有短促的間歇而不連續(xù)。常見于肺炎或肺尖結(jié)核等。但是由于寒冷、疼痛、精神緊張等所引起的呼吸肌斷續(xù)收縮的聲音，易與斷續(xù)性呼吸音混淆，要注意鑒別。

3．病理性支氣管肺泡呼吸音

正常情況下為肺泡呼吸音的區(qū)域，如出現(xiàn)支氣管肺泡呼吸音則為病理現(xiàn)象。常見于：

（1)小范圍的肺組織實(shí)變與正常肺組織參雜存在，如支氣管肺炎。

（2)肺組織實(shí)變不全，如大葉肺炎早期。

（3)深部的實(shí)變病灶被正常組織遮蓋，如浸潤肺結(jié)核的早期。

病理性支氣管肺泡呼吸音的性質(zhì)，由于肺組織被壓迫的范圍，實(shí)變大小，肺組織含氣量多少及病變距體表遠(yuǎn)近而角所不同。如實(shí)變較大而正常肺組織較少，并距支氣管較近時，則管性呼吸音成分較多，實(shí)變范圍較小而正常肺組織較多，且距支氣管較遠(yuǎn)時，則肺泡呼吸音成分較大。

（四)羅音

羅音（rales)是伴隨呼吸音的一種附加音，按其性質(zhì)及發(fā)生原理可分為干性羅音、濕性羅音（水泡音)及捻發(fā)音（圖7－2－3)

圖7－2－3 羅音的發(fā)生機(jī)理示意圖

1．干性羅音

（1)產(chǎn)生機(jī)理　由于氣管或支氣管狹窄或部分阻塞，氣流吸入或呼出時發(fā)生湍流而產(chǎn)生的音響。當(dāng)支氣管壁粘膜腫脹、充血、管內(nèi)粘膜分泌物增多、小支氣管痙攣以及腔內(nèi)有異物或管壁被腫瘤壓迫致使管腔狹窄時，均可產(chǎn)生干羅音：

（2)分類 干性羅音（dryrales)按其性質(zhì)可分為三種：

鼾音（Sonorous rales)是一種音調(diào)低而短的干性羅音，很象鼾睡時打呼嚕的聲音，多發(fā)生于氣管或較大支氣管。

哨笛音（Sibilant rales)一種音調(diào)高而尖的干性羅音，常被描述為絲絲樣、飛箭樣、鳥鳴樣等。多發(fā)生于較細(xì)的支氣管。

哮鳴音（asthmatic breathing Sounds)為高調(diào)而尖的干性羅音，與哨笛音相似，其特點(diǎn)為吸氣時間正常或稍短，而呼氣時間明顯延長，同時布滿兩肺野。

（3)特點(diǎn) 吸氣、呼氣均可聽到，呼氣時更明顯；有易變性，咳嗽�？墒沽_音消失，部位容易變換，在短時間內(nèi)其數(shù)量也可增多或減少。

（4)臨床意義

全肺布滿干羅音，見于廣泛性支氣管狹窄加支氣管哮喘。

局部面經(jīng)常存在干性羅音是局限病變伴有支氣管狹窄的特征，如支氣管內(nèi)膜結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌等。

2．濕性羅音又名水泡音（吸氣性爆裂音)

（1)產(chǎn)生機(jī)理 由于氣流通過含有稀薄分泌物（滲出液、粘液、膿液、血液)的支氣管時，液體形成水泡后立即破裂所發(fā)生的音響，所以又稱為水泡音，很象是水煮沸時冒泡音或用小管吹水的聲音�？諝馔ㄟ^有液體的空洞時也可產(chǎn)和濕羅音（moist rales).

（2)分類 由于支氣管口徑不同，濕性羅音可分為大、中、小三種水泡音：

大水泡音（粗濕羅音)（coarse moist rales)發(fā)生于大支管或空洞內(nèi)。

中水泡音（中濕羅音)（medium moist rales)發(fā)生于中等口徑的支氣管內(nèi)。

小水泡音（細(xì)濕羅音)（fine moist rales)形成于小支氣管或肺泡內(nèi)。

（3)特點(diǎn) 多出現(xiàn)于吸氣時，以吸氣末最為清晰。有時也出現(xiàn)在呼氣早期。有易變性，咳嗽后可出現(xiàn)或消失。部位較為恒定。

（4)臨床意義

局限于某一部位的濕羅音，表示有局限性病灶（炎癥、出血)如肺炎、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張等。

局限于兩側(cè)下野的濕羅音，常見于心力衰竭時肺瘀血、支氣管肺炎、支氣管擴(kuò)張等。

布滿全肺的濕羅音，表示病變廣泛，如支氣管肺炎、急性肺水腫。

痰鳴音　為氣管內(nèi)的大水泡音，不用聽診器即可聽到，見于昏迷的病人。

有響性水泡音　響亮而清楚的水泡音。如近在耳邊，可見于肺組織實(shí)變及空洞，前者是因傳導(dǎo)良好，后者是由于共鳴作用。

3．捻發(fā)音（crepitants)是極細(xì)微而均勻的破裂音，象用手指在耳朵邊捻轉(zhuǎn)一束頭發(fā)時所發(fā)出的聲音。捻發(fā)音是由于未展開的或液體增多而相互粘合的肺泡，在吸氣時被氣體沖開而產(chǎn)生的聲音。捻發(fā)音的特點(diǎn)：音調(diào)高低大小均勻一致，于吸氣末期出現(xiàn)。老年人或長期床病人，可在肺底聽到捻發(fā)音，一般認(rèn)為無臨床意義。病理狀態(tài)下有時見于早期肺泡的炎癥、早期肺結(jié)核、初期肺瘀血、肺膨脹不全等。捻發(fā)音與細(xì)濕羅很難區(qū)別。

（五)胸膜磨擦音

胸膜磨擦音（audible pleural friction)政黨胸膜表面光滑濕潤，呼吸運(yùn)動時不產(chǎn)生音響。當(dāng)胸膜由于炎癥或腫瘤等原因變得粗糙不平，致呼吸時兩層胸膜互相磨擦，便可出現(xiàn)一種干燥的、斷續(xù)的、接近表面的聲音。頗似用一手之掌心貼在耳孔，而用另一手指磨擦其手背時所發(fā)出的聲音。其特點(diǎn)：吸氣、呼氣均可聽到，一般在吸氣末或呼氣開始時較為明顯，深呼吸及聽診器體件用力加壓可使其加強(qiáng)。胸膜磨擦音有時在極短時間內(nèi)可出現(xiàn)、消失或再出現(xiàn)，亦可持續(xù)存在數(shù)日或更久。磨擦音可發(fā)生在胸膜的任何部位，肺臟移動范圍最大部位，即胸廓下部沿腋中線第五一七肋間處易聞及。常見于急性纖維素性結(jié)核性胸膜炎，胸膜腫瘤、尿毒癥等，也可并發(fā)于肺炎、肺梗塞，嚴(yán)重脫水病人。有粗糙的胸膜磨擦音時�？捎|到胸膜磨擦感。

當(dāng)靠近心臟的胸膜發(fā)炎時，在呼吸和心臟跳動時都可以產(chǎn)生磨擦音，稱胸膜心包磨擦音。

表7－2－2 胸膜磨擦音與細(xì)濕羅音的區(qū)別

表7－2－3 附幾種胸部常見疾病典型體征表

（六)語音傳導(dǎo)

1．聽覺語音

當(dāng)被檢查者以平常聲調(diào)說：一、二、三、四時，用聽診器在胸壁上可聽到柔和而模糊的聲音，稱為聽覺語音（vocal resonancc)。正常情況下，在胸骨上部及肩胛間區(qū)較為清楚，其它部位則字音溶成一片，嗡嗡不清。

聽覺語音減弱見于：支氣管阻塞、肺氣腫、胸腔積液或積氣、胸膜增厚等情況。如果肺組織有實(shí)變、肺臟受壓變致密或有空洞時，由該處語音傳導(dǎo)強(qiáng)而響亮，可聽到清晰的字音、稱支氣管語音�。╞ronchophony)。一般而言，支氣管語音、支氣管呼吸音及語顫三者發(fā)生機(jī)理相同，其臨床意義亦相同。三者可見同時存在，但以支氣管語音出現(xiàn)的較早，檢查最為靈敏，例如肺實(shí)變范圍不大時，支氣管性呼吸音及語顫可能不易查出，而支氣管語音則可能出現(xiàn)。

2．耳語音

耳語音是由被檢查者作耳語說一、二、三時，正常情況下，僅在胸骨上窩及第七頸椎附近，可能聽到字音不清的模糊音響，在胸部其它部位，音響更微弱，在肺底部則幾乎完全聽不到。而然肺實(shí)變區(qū)域往往可聽到清楚的、音調(diào)較高的字音，稱胸耳語音（whispered pectoriloquy)。胸耳語音較支氣管語音更敏感；在肺實(shí)變范圍很小，而且部位較深時，可能聽不到支氣管性呼吸音及支氣管語音，但胸耳語音可能出現(xiàn)，因此是診斷早期實(shí)變的有價值的體征。