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臨床肝移植:附錄二 東方肝膽外科醫(yī)院肝移植病人臨床資料

我院在1965、1976和1994年先后開展了肝移植的動物實驗研究,并在動物研究的基礎(chǔ)上,于1978-1980年施行了3例原位肝移植術(shù),這3例均為晚期肝癌病人,其中2例術(shù)后2-3個月內(nèi)均發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā),加上缺乏有效的免疫抑制劑,最長存活時間只有148d(表1)。從1996年5月起至今,我院…

我院在1965、1976和1994年先后開展了肝移植的動物實驗研究,并在動物研究的基礎(chǔ)上,于1978-1980年施行了3例原位肝移植術(shù),這3例均為晚期肝癌病人,其中2例術(shù)后2-3個月內(nèi)均發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā),加上缺乏有效的免疫抑制劑,最長存活時間只有148d(表1)。從1996年5月起至今,我院又施行了3例背馱式原位肝移植術(shù),除第1例手術(shù)后7個月死于急生重型肝炎并發(fā)急性壞死性胰腺炎外,其余2例病人均已恢復(fù)(表2)。

表1 1978-1980年3例肝移植病人情況

病例性別年齡診斷存活時間(d)死因
139原發(fā)性肝癌10肝功能衰竭,肺部感染
223原發(fā)性肝癌148急性重型肝炎并發(fā)感染
331原始性肝癌137感染并發(fā)腦出血

表2 1996-1997年3例肝移植病人情況

病例性別年齡診斷存活時間結(jié)果
126肝炎后肝硬化210d急性重型肝炎并發(fā)急性胰腺炎死亡
216肝豆狀核變性1996年8月2日起已恢復(fù)上學
39肝豆狀核變性1997年1月31日起已恢復(fù)上學

一、一般資料

1996-1997年的3例病人中,例1為乙型肝炎后肝硬化病人,曾經(jīng)3次食管曲張靜脈破裂出血,入院時大量腹水,經(jīng)積極保肝治療后腹水消退。術(shù)前HBsgA陽性、HBcAb陽性,而HBV-DNA陰性。例2和例3均為肝豆狀核變性病人,例2主要表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,如口齒不清、步態(tài)蹣跚和書寫困難等;例3主要表現(xiàn)為肝硬化、反復(fù)黃疸和腹水。

二、麻醉及手術(shù)方式

我們對3例病人均采用持續(xù)硬膜外阻滯麻醉加吸入性全麻的方法。具體方法是:經(jīng)胸8和胸9行硬膜外穿刺,向上置管3.5cm,2%利多卡因5ml試驗量,首劑量為0.75%布比卡因10ml,以后每隔1.5h加0.75%布比卡因5ml,麻醉平面維持在胸3至胸11。面罩給氧去氮5min,靜注安定5mg芬氟合劑1劑,異丙酚100mg,琥珀膽堿100mg,氣管插管后控制呼吸,1%的異氟醚維持麻醉。術(shù)中監(jiān)測ECG、SpO2、EtCO2、鼻咽溫度、氣道壓、通氣量、呼出氣中異氟醚濃度、橈動脈實時測壓,經(jīng)右頸內(nèi)靜脈置入Swan-Ganz導管監(jiān)測全套血流動力學參數(shù)。

對3例病人均采用背馱式技術(shù),均未行靜脈轉(zhuǎn)流。供肝的冷缺血時間為6-9.16h(表3),總手術(shù)時間為9-14h(表4)。3例中有2例供體肝動脈變異,例1的代肝肝動脈為起源于腸系膜上動脈的替代肝動脈(圖1)。例3除正常起源的肝動脈外,另有起源于腸系膜上動脈及胃左動脈的副肝動脈(圖2)

表3 3例病人的供肝灌注及冷缺血時間

 灌注液(L)冷缺血時間(h)
病例UW液(腹主動脈灌注)林格液(門靜脈灌注)
12.06.09.17
22.54.56
32.05.07.2

表4 3例病人的手術(shù)各期所用時間

病例腔靜脈吻合時間(min)門靜脈吻合時間(min)肝動脈吻合時間(min)無肝期時間(min)總手術(shù)時間(h)
190124518014
23615201399
321159010010

圖1 例1病人供體肝動脈變異情況

圖2 例3病人供肝體肝動脈變異情況

A.  供體肝動脈變異情況B.供肝修整和肝動脈重建后情況

三、術(shù)中各項指標的變化

在整個手術(shù)過程中,3例病人在病肝切除期的各項指標基本保持穩(wěn)定(圖3),只有例1由于分離肝臟時滲血較多(表5),出現(xiàn)平均動脈壓下降,經(jīng)補充血容量后,得到糾正。無肝期由于下腔靜脈的鉗夾,使回心血量下降,引起心率的反射性加快、中心靜脈壓和肺動脈楔壓下降、體循環(huán)阻力升高、肺循環(huán)阻力下降、心輸出量及平均動脈壓下降、肝臟再灌注后各項指標逐漸恢復(fù)正常。在無肝期和肝臟再灌注期,有較明顯的酸堿平衡、代謝和體溫的變化,最突出的表現(xiàn)為無肝期低體溫、低鈣和高糖,再灌注期的高鉀和代謝性酸中毒(表6,7)。肝臟再灌注后,體溫逐漸回升,血糖逐漸下降,這也是供肝功能良好的一個指標。

整個手術(shù)過程中未行靜脈轉(zhuǎn)流,例1和例3由于術(shù)前肝硬化嚴重,有豐富的側(cè)支循環(huán)存在,未發(fā)現(xiàn)明顯的腸道淤血,例2由于無明顯肝硬化,術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸道淤血明顯。

表5 3例病人的術(shù)中出血量和輸血量

病例出血量(L)輸全血(L)血漿(L)
1149.22.3
233.6 
31.71.60.2

表6 3例病人的術(shù)前、術(shù)中體溫的變化(℃)

病例術(shù)前無肝期前無肝期再灌注期手術(shù)結(jié)束之高閣
136.535.232.934.935.6
236.835.532.835.235.8
336.435.634.034.735.3

表7 術(shù)中電解質(zhì)和血糖的變化(mmol/L)

名稱病例術(shù)前無肝期前無肝病再灌注期手術(shù)結(jié)束
Na+1140.0139.0138.0144.0134.0
2139.0140.0137.0141.0135.0 
3130.0132.0136.0141.0138.0 
13.453.893.15.13.2 
K+23.403.803.15.23.2
33.204.573.63.83.4 
1104.0101.098.0100.0102.0 
Cl+2101.0100.097.0101.0102.0
3103.0102.0104.099.0107.0 
11.251.01.11.41.5 
Ca+21.151.11.01.41.5
32.502.42.62.72.6 
15.06.710.15.25.0 
Glu25.26.511.85.75.5
33.25.515.08.87.4 

四、術(shù)后情況

術(shù)后處理按本院常規(guī)(附錄三)進行,術(shù)后各項指標變化見圖4、5、6。

1.一般情況3例病人均在術(shù)后第3天開始進流質(zhì)飲食,例1和例2在術(shù)后第5天開始下地活動,例3由于術(shù)后腹腔內(nèi)滲血和積液,腹腔雙套管留置時間較長,直到術(shù)后第14天才下地活動。由于術(shù)后大量使用皮質(zhì)激素,除發(fā)生急性排異反應(yīng)外,體溫均保持正常。

圖3 3 例病人術(shù)中各項循環(huán)指標

術(shù)前對照 PA.無肝前期 A.無肝期 R.再灌注期EOC.術(shù)畢

圖4 例1病人術(shù)后主要臨床指標及抗排異治療

圖5 例2病人術(shù)后各項臨床指標及抗排異治療

圖6 例3病人術(shù)后主要臨床指標及抗排異治療

2.膽汁引流量和血清膽紅素的變化 例1和例2在術(shù)后第2天膽汁引流量就超過100ml/24h,發(fā)生排異反應(yīng)時,膽汁引流量均減少,血清膽紅素升高。隨后著排m.f1411.cn/shiti/異反應(yīng)的控制,膽汁引流量增加,血清膽紅素下降。例1在術(shù)后1個月血清膽紅素降至正常。例2在術(shù)后2周血清膽紅素降至正常,例3膽汁引流量在術(shù)后第5天開始下降,術(shù)后第7天降至43ml/24h,最低時為33ml/24h,至術(shù)后29d膽汁引流量超過100ml/L,術(shù)后第5天開始血清膽紅素升高,術(shù)后22d達到最高值(330μmol/L),然后逐漸下降,至術(shù)后60d降到正常,但整個過程肝臟合成功能一直良好,血清清蛋白維持在40g/L以上,凝血酶原時間一直正常。例3在術(shù)后第1天和術(shù)后第5天曾出現(xiàn)過環(huán)孢素過量的問題,其全血谷濃度分別達1421.45μg/L和594.27μg/L,造成肝臟中毒。另外在術(shù)后第5天出現(xiàn)的急性排異反應(yīng)加重了對肝臟的損害,這可能是例3肝功能恢復(fù)延緩的主要原因。

3.急性排異反應(yīng) 3例病人共發(fā)生4次急性排異反應(yīng),例1和例3分別于術(shù)后第7天和第5天發(fā)生急性排異反應(yīng),例2在術(shù)后第8天和第24天各發(fā)生1次排異反應(yīng)。急性排異反應(yīng)的主要臨床癥狀為:體溫升高、精神狀態(tài)差、食欲下降、膽汁引流量減少和黃疸加深(表8);血清膽紅素和轉(zhuǎn)氨酶升高、血清sIL-2R水平升高和嗜酸粒細胞增加(表9)。

綜合3例病人急性排異時的病理表現(xiàn),有如下特點:肝細胞濁腫和水腫變性;可見肝細胞壞死,核破裂、固縮和溶解;肝細胞和毛細膽管淤膽;門管區(qū)中央靜脈周圍大量淋巴細胞及中性粒細胞浸潤。

表8 排異反應(yīng)的臨床癥狀*

m.f1411.cn/yishi/
病例術(shù)后天數(shù)精神萎靡食欲下降體溫升高膽汁減少頭痛
17 
28 
24* 
35 

*由于已經(jīng)夾管,膽汁引流量未觀察

表9 達式急性排異反應(yīng)時化驗指標的變化

病例術(shù)后天數(shù)嗜酸細胞升高膽紅素升高血sIL-2R升高
17
28
24
35

由于及時行沖擊治療,膽紅素未升高

4.“T”型管的管理3例病人膽管重建后均放置T型支撐著,例1和例2均在術(shù)后19d夾管,例3由于觀察膽汁引流量的需要,至術(shù)后49d夾管。例1和例3在術(shù)后90d便拔管,例2于術(shù)后93d拔管,拔管前靜脈注射菌必治1g。T型管拔除后未出現(xiàn)膽漏和膽管狹窄等情況。

5.結(jié)果 例1于術(shù)后210d死于急性重型肝炎合并急性壞死性胰腺炎,尸檢見肝動脈、門靜脈、膽管和下腔靜脈吻合口良好,無血栓形成和狹窄,管壁也無增厚的表現(xiàn)。例2和例3均恢復(fù)良好,已經(jīng)恢復(fù)上學。例2的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀已經(jīng)明顯得到改善。

由于術(shù)后預(yù)防性使用阿司匹林、潘生丁和低分子右旋糖酐,3例病人均未發(fā)生動脈和靜脈血栓,也未發(fā)生細菌、霉菌和病毒的感染。

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