以上所述，系第1、2腰椎椎體結(jié)核并發(fā)腰大肌膿腫的病灶清除步驟。如同時(shí)有第11、12胸椎結(jié)核，則可按經(jīng)肋骨，橫突切除結(jié)核病灶清除術(shù)于棘肌外緣分開最長肌，切除第11肋骨脊柱端的一段（包括肋骨頭，第11、12胸椎橫突)，結(jié)扎并切斷肋間神經(jīng)及血管，胸膜外顯露第11、12胸椎椎體。沿第12肋床的下緣，向后完全切開肋床。將胸膜自膈肌與胸壁向上推開[圖3 ⑴]，于椎體前外側(cè)切開膈肌腳[圖3 ⑵]，再切斷第11、12肋間的肋間肌，使胸、腰椎病灶相通。將腎臟和腹主動(dòng)脈等向?qū)?cè)拉開，將腰方肌向后拉開，即可同時(shí)顯露胸、腰椎病灶與腰大肌膿腫，然后徹底清除病灶[圖3 ⑶]。
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| ⑵切開膈肌腳 |
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| ⑶顯露胸腰段病灶 |
| 圖3 胸椎11～腰椎2結(jié)核病灶清除術(shù) |
3.縫合 熱敷壓迫創(chuàng)面止血后，用生理鹽水沖洗傷口，置入鏈霉素粉劑1g，縫合椎前韌帶、腰肌筋膜，逐層縫合肌肉、皮膚，不置引流條。
[術(shù)中注意事項(xiàng)]
1.預(yù)防胸膜損傷 切開第12肋床時(shí)，較易損傷胸膜。預(yù)防方法是：切開前讓病人深呼吸或加壓輔助呼吸，以識別胸膜下緣。先自第12肋骨床遠(yuǎn)端切開，然后逐漸向上分離并推開胸膜，再切開脊柱緣肋床。如一旦分破胸膜，應(yīng)先用鹽水紗布壓迫，防止空氣進(jìn)入，再用肌瓣覆蓋修補(bǔ)。
2.預(yù)防腹膜后大血管和輸尿管損傷 清除病灶時(shí)，應(yīng)防止損傷大血管和輸尿管，預(yù)防方法是：推開腹膜后，仔細(xì)辨認(rèn)輸尿管、主動(dòng)脈腹部、下腔靜脈及其分支。一般輸尿管位于腹膜后的脂肪內(nèi)，比較游離，手摸呈硬索條感，刺激有蠕動(dòng)，辨認(rèn)清楚后，應(yīng)連同腹膜一并牽開以防損傷。腹膜后大血管比較固定，可用紗布墊保護(hù)后輕輕拉開；切開前縱韌帶、刮除病灶時(shí)，尤應(yīng)特別注意保護(hù)。一旦損傷腹膜后大血管，造成大出血，術(shù)者務(wù)必沉著、鎮(zhèn)靜，立即用手指或紗布壓迫出血點(diǎn)，在加壓輸血下，吸盡外湧血液，查清出血部位及損傷情況，然后進(jìn)行修補(bǔ)或結(jié)扎。如出血?jiǎng)×�，無法修補(bǔ)或結(jié)扎時(shí)，對非主要血管可用止血鉗夾住出血點(diǎn)，對主要血管用紗布條堵塞止血，待7～10日后取出止血鉗或逐漸抽出紗布條，可能挽救病人生命。
3.預(yù)防腰動(dòng)脈損傷 腰動(dòng)脈共4對，起自主動(dòng)脈腹部后側(cè)，橫越椎體中部，向后自腰大�。ǖ�1、2腰動(dòng)脈還穿經(jīng)膈肌腳)與脊椎之間穿出，分為前、后兩支，供應(yīng)脊椎、腰大肌、腰方肌及骶棘�。▍⒁奫2 ⑷])，手術(shù)切開前縱韌帶及擴(kuò)大竇道時(shí)極易將它損傷。因?yàn)樾g(shù)野深而小，腰動(dòng)脈又位于如韌帶、肌腱等較硬組織之內(nèi)，損傷后雖不致有嚴(yán)重后果，但止血困難，妨礙手術(shù)操作。預(yù)防方法是：在切開前縱韌帶及擴(kuò)大竇道之前，應(yīng)先找出腰動(dòng)、靜脈，結(jié)扎、切斷后再清除病灶。一旦損傷腰動(dòng)、靜脈，開始出血較劇，此時(shí)不急于縫扎，應(yīng)先壓迫止血，數(shù)分鐘后，由于血管收縮，出血將大為減少，再行縫扎或電凝止血。
4.預(yù)防股神經(jīng)損傷 股神經(jīng)由腰2、3、4神經(jīng)根組成，神經(jīng)干沿髂肌和腰大肌間隙下行，至骶髂關(guān)節(jié)附近轉(zhuǎn)至腰大肌前面（見[圖49-12 ⑴])。如存有巨大腰大肌膿腫，切開腰肌筋膜向下延長切口，特別是采用T形切口時(shí)尤應(yīng)注意避免損傷神經(jīng)。預(yù)防方法是：切開腰肌筋膜前，先在選點(diǎn)切口周圍用針穿刺，觀察股四頭肌有無收縮，如無收縮，可于該點(diǎn)作一條1cm長的切口，經(jīng)孔伸入示指，協(xié)同拇指檢查膿腫壁中有無索狀物。擴(kuò)大切口時(shí)，應(yīng)避開索狀物。若無索狀物，也不要作銳性切開，宜用手指慢慢分開。萬一不慎損傷神經(jīng)，應(yīng)即行吻合術(shù)修復(fù)。
[術(shù)后處理]
同胸椎結(jié)核經(jīng)肋骨、橫突切除病灶清除術(shù)。但需特別注意下列兩點(diǎn)：
1.術(shù)中如損傷胸膜，術(shù)后應(yīng)注意氣胸情況，必要時(shí)行穿刺或引流術(shù)。
2.術(shù)后如有血尿，提示可能有輸尿管損傷，應(yīng)進(jìn)一步檢查和處理。
[禁忌證]
同經(jīng)口腔結(jié)核病灶清除術(shù)。
[手術(shù)時(shí)機(jī)]
同經(jīng)口腔結(jié)核病灶清除術(shù)。
