肝膽管結(jié)石并狹窄是目前施行肝腸內(nèi)引流術(shù)的主要原因。肝膽管結(jié)石傳統(tǒng)的手術(shù)方法，是經(jīng)膽總管切口、借助于取石鉗夾或膽石匙掏、挖，肝外擠壓，以達(dá)到清除結(jié)石的目的，而后作肝腸內(nèi)引流術(shù)，但結(jié)果殘石率高達(dá)32%～76%，再手術(shù)率30%～56%。
總結(jié)以往的失敗教訓(xùn)，必須結(jié)束肝內(nèi)結(jié)石并狹窄只以肝外處理的局面。肝膽管結(jié)石并狹窄外科手術(shù)的重點(diǎn)不是挖石，而是肝膽管狹窄的解除。
針對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石合并狹窄的情況，采用廣泛顯露肝內(nèi)膽管的方法，將狹窄部分進(jìn)行切開整形，形成“肝膽管盆”，然后再與腸道行內(nèi)引流術(shù)。這是一條新的手術(shù)治療途徑，可以解決狹窄和膽汁潴留，減少結(jié)石殘留和復(fù)發(fā)的可能。
[適應(yīng)證]
1.1～3級(jí)肝管口狹窄，狹窄近端囊狀擴(kuò)張，其內(nèi)充填塊狀和泥砂樣結(jié)石者。
2.肝外膽管擴(kuò)張、管壁增厚，有典型的夏科征（Charcot's triad)反復(fù)發(fā)作史，說明不斷成石，不斷排石；另外，肝內(nèi)膽管繁多，術(shù)中不可能將3級(jí)以上的膽管探查顯露清楚，結(jié)石不可能完全清除。
3.復(fù)發(fā)結(jié)石與膽道殘余結(jié)石。內(nèi)引流術(shù)可避免多次手術(shù)及T形管的不良作用；同時(shí)，由于徹底解決了膽汁引流不暢的問題，其防止術(shù)后結(jié)石再生的效果亦遠(yuǎn)較暫時(shí)外引流為佳。對(duì)于無法取盡的肝管結(jié)石，只要對(duì)肝內(nèi)1～3級(jí)肝管狹窄作了滿意處理，肝腸吻合后，從上段肝管墜入膽總管內(nèi)的結(jié)石可以迅速排出，不致引起膽道阻塞。
[禁忌證]
2.膽樹纖維化、膽管泥砂樣結(jié)石者。
3.結(jié)石局限于一段肝內(nèi)，作局部切除后。
4.堆積性肝內(nèi)結(jié)石，不合并肝內(nèi)膽管狹窄者，通過檢測(cè)證實(shí)術(shù)中結(jié)石清除徹底者。
[術(shù)前準(zhǔn)備]
由于肝膽管盆式內(nèi)引流術(shù)的手術(shù)范圍廣，時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)生理擾亂大。對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備更應(yīng)充分。
1.同膽管空腸Roux-Y式吻合術(shù)。
2.血清白蛋白達(dá)35g/L以上。
3.備血1000ml。
4.留置導(dǎo)尿管。
[麻醉]
連續(xù)硬膜外麻醉或全麻。
[手術(shù)操作]
1.體位 平臥，右腰背部略墊高，并對(duì)準(zhǔn)手術(shù)臺(tái)橋架。
2.切口 右上腹J形切口，自劍突左側(cè)腹白線，于臍上3cm向右轉(zhuǎn)，達(dá)11肋骨尖亦可采用T形切口[圖1 ⑴]。再次膽道手術(shù)時(shí)以電刀切割為宜。切緣應(yīng)注意嚴(yán)加保護(hù)，保持干燥，以防濕浸污染。
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| ⑴切口示意圖 | ⑵切除膽囊 |
3.探查與顯露一級(jí)肝門 進(jìn)入腹腔后，探查肝、脾、膽、胰及胃腸情況，決定術(shù)式。
由于不少病例系再次手術(shù)，或是多次手術(shù)。右上腹區(qū)常有廣泛粘連，造成顯露困難。顯露一級(jí)肝門是進(jìn)入肝內(nèi)的第一關(guān)；而肝周粘連松解又是顯露肝門的第一關(guān)。
首先要發(fā)現(xiàn)膽總管，然后向上達(dá)肝門部。為此，根據(jù)具體病情，下列途徑可供選擇：①于十二指腸球部上方達(dá)膽總管前方；②循膽囊管達(dá)膽總管的右壁；③緊貼右肝前葉、方葉臟面向下，循十二指腸第二段、第一段右上緣達(dá)網(wǎng)膜孔，找到膽總管；④肝十二指腸韌帶已顯露，可由右向左逐步穿刺，抽出膽汁確定膽總管；⑤自胃竇、幽門環(huán)、十二指腸球部上緣達(dá)膽總管；⑥切開肝胃韌帶，于胃竇后壁向右達(dá)網(wǎng)膜孔，溝通后顯露膽總管；⑦經(jīng)十二指腸切開，通過俄狄括約肌插入探針進(jìn)入膽總管；⑧經(jīng)T形管瘺道進(jìn)入膽總管；⑨膽總管空腸Roux-Y術(shù)后，可切開吻合前面的空腸，經(jīng)吻合口顯露膽總管。醫(yī)學(xué).全在線www.med126.com
在尋找膽總管，顯露一級(jí)肝門時(shí)，常需松解粘連。分離粘連要根據(jù)粘連的特性，采取相應(yīng)的分離方法。一般說來，肝周粘連多采用銳性分離。越是致密的粘連，越應(yīng)采用銳性分離。分解粘連前，應(yīng)辨明粘連塊系那些組織和器官。膽囊、腸等空腔器官的粘連松解時(shí)，應(yīng)注意辨清漿膜及肌層。分離這種粘連時(shí)，術(shù)者左手示指和拇指應(yīng)捏擠，推開肌層，在漿膜下間隙切割分離粘連帶。分離肝下間隙粘連時(shí)，應(yīng)緊貼肝臟臟面進(jìn)行。腸與肝間的致密粘連分解時(shí)，一定要注意保存腸的完整，必要時(shí)可作肝被膜下剝離。瘺道粘連分解時(shí)應(yīng)緊貼瘺道進(jìn)行，用瘺道里放置的導(dǎo)管作引導(dǎo)，由疏松至致密，由容易分離至難分離處，視野清楚，步步前進(jìn)。一旦腸管破裂，即予修補(bǔ)。
4.膽囊切除 如膽囊未切除，應(yīng)予切除[圖1 ⑵]。膽囊床不關(guān)閉，以利右1～3級(jí)肝管切開。
5.切開、處理膽總管病變 于膽總管第1段縫兩針牽引線，試驗(yàn)穿刺獲膽汁后，縱行切開膽總管，清除膽總管內(nèi)結(jié)石，測(cè)定俄狄括約肌部通過幾號(hào)膽道探子，沖洗通暢[圖1 ⑶]。
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| ⑶切開膽總管 | ⑷切開左肝管 |
6.1～3級(jí)肝管切開 1～3級(jí)肝管切開和肝膽管盆的建立，是肝膽管結(jié)石并狹窄手術(shù)治療的核心。
自膽總管切口向上切開肝總管，包括以后的肝內(nèi)膽管的顯露，基本技術(shù)是引導(dǎo)、邊縫、邊扎、邊切、邊牽和穿刺。
左肝膽管結(jié)石占整個(gè)肝膽管結(jié)石的60%～85%，因此，左側(cè)1～3級(jí)肝管的切開對(duì)肝膽管結(jié)石并狹窄的處理很重要。
�、抛蟾喂埽ㄒ患�(jí)肝管)切開：左肝管長(zhǎng)約2～4cm，門靜脈左支的分支大多跨越左肝管前方，需注意處理好。一般多經(jīng)肝總管切口，向左縱行切開左肝管前壁，采用邊縫、邊扎、邊切、邊牽等基本技術(shù)[圖1 ⑷]。熟悉和處理好門靜脈左支分支，對(duì)左肝管切開極為重要。門靜脈左側(cè)分支有1～3支跨越左肝管前壁，一支者占90%，大部分跨越在左肝管末端。門靜脈左側(cè)分支直徑＜0.6cm，不伴以肝中動(dòng)脈者，應(yīng)予切斷縫扎。若該血管直徑＞0.6cm，或伴以肝中動(dòng)脈，多見于右肝萎縮、左肝代償性肥大病人，則不切斷而采取保留的方法。保留的方法一般用雙肝膽管盆式內(nèi)引流術(shù)，或稱之為肝膽管盆式立交橋吻合。此時(shí)，門靜脈左側(cè)分支跨越外兩側(cè)膽管應(yīng)留存0.5cm，以方便“肝膽管盆”與空腸吻合[圖1 ⑸]。
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| ⑸保留門靜脈左側(cè)支，切開左肝管 | ⑹自“結(jié)石感”處切開取石 |
下列情況時(shí)左肝管切開宜用會(huì)師法：①一級(jí)肝管廣泛致密粘連、疤痕，解剖結(jié)構(gòu)不清，左肝管口針尖太��；②左肝管呈管狀狹窄；③門靜脈左側(cè)分枝直徑＞0.6cm；④門靜脈跨越左肝管前壁；⑤左肝管末端嚴(yán)重、廣泛疤痕或狹窄。會(huì)師法先切開肝總管和左內(nèi)葉或外葉膽管，而后將切口向左肝管延長(zhǎng)，切開左肝管。會(huì)師法進(jìn)達(dá)左肝管的進(jìn)路有：①經(jīng)肝圓韌帶，切開左內(nèi)葉膽管，進(jìn)達(dá)左肝管；②經(jīng)左外葉切開左外葉膽管，進(jìn)達(dá)左肝管；③經(jīng)左肝管“結(jié)石感”明顯處，直接切開左肝管；④經(jīng)左外葉切除進(jìn)路，循左外葉膽管或左肝管遠(yuǎn)端達(dá)左肝管。
左肝管切開，需要時(shí)可切斷左肝三角韌帶和左冠狀韌帶，有助于左肝管的顯露。有時(shí)，為了顯露，需切除肝方葉。若經(jīng)左肝管“結(jié)石感”進(jìn)路，切開左肝管時(shí)應(yīng)先穿刺欲切處，確定該處無血管跨越。在肝管兩側(cè)以圓針絲線沿左肝管縱軸平行全層貫穿縫扎、牽引，而后以尖刃刀在二線間輕輕切一小口[圖1 ⑹]，切緣以圓針絲線全層縫扎并牽引，循肝管走向延長(zhǎng)切口。
