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醫(yī)學(xué)論文在線網(wǎng)-婦科優(yōu)秀論文范文免費(fèi)下載
作者：袁照清 張展芳
[摘要] 目的 探析來曲唑?qū)χ委煻嗄衣殉簿C合征排卵障礙性不孕患者促排卵治療的臨床療效。 方法 選取2013年5月-2015年5月在我院輔助生殖科就診的多囊卵巢綜合征（PCOS)排卵障礙性不孕患者150例，按就診先后順序隨機(jī)分為兩組，觀察組100例采用來曲唑治療，對照組50例采用氯米芬治療，比較兩組排卵率、卵泡發(fā)育、內(nèi)膜厚度、妊娠率、卵巢過度刺激（OHSS)發(fā)生率等情況。結(jié)果 在對PCOS排卵障礙性不孕患者促排卵治療時，在排卵率上來曲唑組略高于氯米芬組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)；在卵泡發(fā)育上，來曲唑組單卵泡發(fā)育率高于氯米芬組，多個優(yōu)勢卵泡發(fā)育率低于氯米芬組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)；在子宮內(nèi)膜厚度方面來曲唑組內(nèi)膜厚度大于氯米芬組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)；在臨床妊娠率方面，來曲唑組高于氯米芬組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)；在OHSS發(fā)生率上，來曲唑組低于氯米芬組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)。結(jié)論：PCOS排卵障礙性不孕患者促排卵治療時應(yīng)用來曲唑可提高妊娠率、降低多胎妊娠率和OHSS發(fā)生率。結(jié)論：來曲唑可作為除氯米芬外的另一種安全有效的促排卵藥物。
[關(guān)鍵詞] 來曲唑 多囊卵巢綜合征 排卵障礙 不孕
多囊卵巢綜合征是常見的一種女性內(nèi)分泌及代謝異常所致的病理狀態(tài)，是慢性無排卵的主要原因，占排卵障礙性不孕患者的75%左右，且其發(fā)病率有逐年上升趨勢。氯米芬作為傳統(tǒng)促排卵藥物被廣泛使用，但其對子宮內(nèi)膜和宮頸粘液有潛在不良影響，使其雖然有較高的排卵率，但妊娠率較低，臨床療效并不理想。第3代芳香化酶抑制劑來曲唑自2000年首次應(yīng)用于臨床促排卵治療以來，被認(rèn)為有廣闊的臨床前景，有可能取代氯米芬作為一線促排卵藥物。因此，從2013年開始，我院輔助生殖科對門診就診的PCOS不孕患者，隨機(jī)采用來曲唑和氯米芬進(jìn)行促排卵治療，現(xiàn)分析報告如下-醫(yī) 學(xué)全,在線.m.f1411.cn.整理。
1.資料和方法
1.1一般資料
選擇2013年5月-2015年5月在本院輔助生殖科就診的PCOS不孕患者150例，按就診先后順序隨機(jī)分為2組，觀察組（來曲唑組)100例，對照組（氯米芬組)50例，入選標(biāo)準(zhǔn)符合歐洲生殖和胚胎醫(yī)學(xué)會和美國生殖醫(yī)學(xué)會2003年提出的鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)：①稀發(fā)排卵或無排卵；②高雄激素的臨床表現(xiàn)和（或)高雄激素血癥；③卵巢多囊改變超聲提示一側(cè)或雙側(cè)卵巢直徑2-9mm的卵泡≥12個和（或)卵巢體積≥10ml；④3項(xiàng)中符合2項(xiàng)并排除其他高雄激素病因，如先天性腎上腺皮質(zhì)綜合征、庫欣綜合征、分泌雄激素的腫瘤。所有不孕患者年齡20-38歲，經(jīng)過不孕不育系統(tǒng)檢查，生殖內(nèi)分泌各項(xiàng)激素調(diào)整至正常（高雄激素、高黃體生成素患者用達(dá)英-35治療降至正常)，行子宮輸卵管造影或腹腔鏡證實(shí)雙側(cè)輸卵管通暢，宮腔鏡檢查排除宮腔內(nèi)異常，男方精液檢查正常，3個月內(nèi)未進(jìn)行過促排卵治療，所有患者均在入組前簽署知情同意書。觀察組（來曲唑組)100例年齡在20-37歲之間，平均年齡（26.3±2.4)歲，不孕病程1 -7年，平均（3.1±1.2)年，對照組（氯米芬組)50例年齡在21-38歲之間，平均（27.2±2.1)歲，不孕病程1-8年，平均（3.8±1.6)年，兩組患者的年齡、不孕病程等相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05)，具有可比性。
1.2方法：
從月經(jīng)周期第5天或黃體酮撤退性出血第5天開始，觀察組（來曲唑組)口服來曲唑片5mg，對照組（氯米芬組)口服氯米芬50mg，每日一次，連服5天，兩組患者均于月經(jīng)周期第10天開始陰道B超監(jiān)測卵泡發(fā)育、內(nèi)膜厚度，根據(jù)卵泡生長大小決定監(jiān)測間隔天數(shù)，在至少一個卵泡直徑≥18mm時注射HCG一萬單位，囑當(dāng)晚及次日同房，注射HCG48小時左右監(jiān)測是否排卵，懷疑未破裂卵泡黃素化綜合征（LUFS)，72小時再次B超監(jiān)測確定，排卵后給予地屈孕酮10mg口服 Bid×14天，排卵后14天測血HCG，如妊娠則排卵后30天陰道B超檢查看到心管搏動確定為臨床妊娠。如本周期未妊娠則于月經(jīng)來潮第5天繼續(xù)促排卵治療，方法同前一周期，每例患者最多連續(xù)促排卵6個周期。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法;
應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料X±S表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用率表示，比較采用X2檢驗(yàn)，P﹤0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者共完成促排卵周期468個，其中來曲唑組296個周期，氯米芬組172個周期。
2.結(jié)果
2.1 兩組卵泡發(fā)育情況比較：見表1。觀察組（來曲唑組)296個周期中共有232個周期發(fā)生了排卵，排卵率78.4%， 164個周期為單個優(yōu)勢卵泡占55.4%，45個周期有2個直徑≥15mm優(yōu)勢卵泡占15.2%，23個周期有3個直徑≥15mm優(yōu)勢卵泡發(fā)育，占7.8%，42個周期無優(yōu)勢卵泡，占14.2%，22個周期發(fā)生LUFS，占7.4%。對照組（氯米芬組)172個周期中，共有132個周期發(fā)生了排卵，排卵率為76.7%，74個周期為單個優(yōu)勢卵泡，占43%，38個周期為2個直徑≥15mm優(yōu)勢卵泡，占22.1%，20個周期有3個直徑≥15mm優(yōu)勢卵泡，占11.6%，24個周期無優(yōu)勢卵泡占14%，16個周期發(fā)生LUFS，占9.3%。兩組比較排卵率觀察組略高于對照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05)；單個優(yōu)勢卵泡發(fā)育周期率觀察組顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)；多個優(yōu)勢卵泡發(fā)育周期率觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)，發(fā)生LUFS周期率觀察組低于對照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)，無卵泡生長周期率觀察組略高于對照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05)。
表1 兩組卵泡發(fā)育情況比較-醫(yī),學(xué)全,在線.搜集.整理m.f1411.cn
病例數(shù) 周期數(shù) 排卵率 單卵泡周期率 2個優(yōu)勢卵泡周期率
來曲唑組 100例 296個 78.4% 55.4% 15.2%
氯米芬組 50例 172個 76.7% 43% 22.1%
3個優(yōu)勢卵泡周期率 無卵泡周期率 LUFS周期率
來曲唑組 7.8% 14.2% 7.4%
氯米芬組 11.6% 14% 9.3% 2.2 排卵周期注射HCG日子宮內(nèi)膜厚度比較: 見表2。觀察組內(nèi)膜厚度約（9.4±1.8)mm，內(nèi)膜厚度﹤8mm的周期56個，占18.9%。對照組內(nèi)膜厚度（8.2±1.2)mm，內(nèi)膜厚度﹤8mm的周期47個，占27.3%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)。
2.3 臨床結(jié)局：見表3。觀察組100例患者有36例妊娠，均為單胎妊娠，3例流產(chǎn)，臨床妊娠率36%，流產(chǎn)率3%。對照組50例患者有
表2 排卵周期注射HCG日子宮內(nèi)膜厚度比較
HCG日子宮內(nèi)膜厚度 (mm) 內(nèi)膜厚度＜8mm周期率
來曲唑組 9.4±1.8 18.9%
克羅米芬組 8.2±1.2 27.3% 13例妊娠，其中2例雙胎妊娠，3例流產(chǎn)，臨床妊娠率26%，雙胎妊娠率4%，流產(chǎn)率6%。兩組比較觀察組臨床妊娠率顯著高于對照組，流產(chǎn)率顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)。
表3 兩組患者臨床結(jié)局及發(fā)生OHSS周期率比較
臨床妊娠率 流產(chǎn)率 雙胎妊娠率 OHSS發(fā)生周期率
來曲唑組 36% 3% 0 0
氯米芬組 26% 6% 4% 2.3% 2.4 OHSS發(fā)生率:見表3。 觀察組無OHSS發(fā)生，對照組有4個周期發(fā)生中度OHSS，均經(jīng)門診觀察后癥狀自然緩解。兩組比較觀察組OHSS發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)。
3.討論
PCOS是女性排卵障礙性不孕最常見的病因，但導(dǎo)致PCOS病因至今不十分明確，其引發(fā)的排卵障礙是錯綜復(fù)雜的，難以用一個簡單的原因說明。由于PCOS患者小卵泡數(shù)目多，促排卵過程中容易發(fā)生卵巢過度刺激，如何選擇安全有效的促排卵藥物一直是臨床醫(yī)生所面臨的問題。氯米芬作為PCOS患者一線促排卵藥物使用至今已有50余年，其促排卵的機(jī)理主要在于氯米芬通過與雌激素競爭受體產(chǎn)生作用，在下丘腦垂體水平，阻斷雌激素對下丘腦的負(fù)反饋，下丘腦反射性的釋放促性腺激素釋放激素(GnRH)，刺激垂體釋放卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)增加，從而促進(jìn)卵泡發(fā)育，但氯米芬在外周則表現(xiàn)為抗雌激素的副作用，影響子宮內(nèi)膜的正常增生及轉(zhuǎn)化，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜植入窗期胞飲泡減少，而胞飲泡的形成是子宮內(nèi)膜容受性標(biāo)志物之一，氯米芬可通過影響著床期胞飲泡的表達(dá)，雌孕激素受體及各種分子間的表達(dá)，阻礙胚胎著床和發(fā)育，宮頸粘液量少，性狀粘稠，不利于精子的穿透，從而導(dǎo)致高排卵低妊娠。此外，由于氯米芬對中樞的反饋影響，使用后卵泡不破裂綜合征（LUFS)發(fā)生率增高，也是妊娠率下降的原因之一。來曲唑是第三代芳香化酶抑制劑，通過抑制芳香化酶活性阻斷了雌激素的合成，降低機(jī)體雌激素水平，解除了卵泡早中期低水平雌激素對垂體下丘腦的負(fù)反饋抑制作用，促使內(nèi)源性GnRH、FSH、LH分泌增多從而刺激卵泡發(fā)育。來曲唑半衰期短（48h)且不占據(jù)雌激素受體，隨卵泡生長，雌激素分泌增高可引起負(fù)反饋?zhàn)饔靡种艶SH分泌不會使FSH持續(xù)升高從而導(dǎo)致多個卵泡生長，有利于單一排卵。本組研究中，來曲唑組排卵率為78.4%，與氯米芬組相近，但單個優(yōu)勢卵泡發(fā)育周期占55.4%，妊娠率36%且均為單胎妊娠，可見來曲唑與氯米芬相比確實(shí)有利于單卵泡發(fā)育排卵，降低多胎率。同時隨著雌激素增加，宮頸粘液逐漸增多，而且變得稀薄，有利于精子的穿透，子宮內(nèi)膜也迅速增長，實(shí)驗(yàn)觀察到來曲唑促排卵周期中對著床期子宮內(nèi)膜形態(tài)和胞飲泡形成的影響與自然周期無明顯差異，有正常的子宮內(nèi)膜形態(tài)及胞飲泡的表達(dá)，兩組子宮內(nèi)膜厚度相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，來曲唑組對內(nèi)膜影響更小，更有利于胚胎著床。
綜上所述，來曲唑?qū)τ赑COS排卵障礙性不孕進(jìn)行促排卵治療，有利于單卵泡發(fā)育排卵，對子宮內(nèi)膜影響小，在具有相同排卵率的同時獲得更高的妊娠率，更低的治療風(fēng)險，更好的臨床結(jié)局。但來曲唑在臨床應(yīng)用時間尚短，屬于超適應(yīng)癥用藥，對妊娠期動物治療可顯示胚胎毒性，但在臨床促排卵周期中，由于其半衰期短，在胚胎著床前已經(jīng)從體內(nèi)清除掉，本組已分娩病例中，未見明顯新生兒畸形，但由于該藥在治療不孕癥方面不長，對患者及新生兒治療還缺乏長期隨訪研究。
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