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醫(yī)學(xué)職稱論文：葉天士辨證心悸理論探究
《醫(yī)學(xué)正傳·驚悸怔忡健忘證》：“怔忡者，心中惕惕然動搖而不得安靜，無時而作者是也；驚悸者，驀然而跳躍驚動，而有欲厥之狀，有時而作者是也�！笨梢娦募率且环N以病人自覺心中悸動，驚惕不安，甚則不能自主的一種病證。臨床上，各種原因引起的心律失常，如心動過速，期前收縮，心房顫動或撲動等，均可表現(xiàn)出心悸的癥狀。《臨證指南醫(yī)案》中雖無專篇論述心悸，但于各篇中整理出大量心悸醫(yī)案。葉氏辨證準(zhǔn)確，用藥精當(dāng)，治療心悸頗有特色。為此對葉天士42則心悸醫(yī)案進行整理、總結(jié)，以期對臨床上心悸的治療有所裨益。
1、心營證
1.1營熱證營熱癥的治療應(yīng)根據(jù)疾病的進展論.文.客.服.QQ，81995535，于營分熱盛之時應(yīng)速清營熱，治以犀角地黃湯，原文：“熱入膻中，舌絳而干，乃營中之熱，治在手經(jīng)”；而在熱入營分后期則偏重于養(yǎng)陰，方多以阿膠雞子黃湯加減，“議靜藥和陽意”。其門人總結(jié)為“若思慮煩勞，身心過動，風(fēng)陽內(nèi)擾，則營熱心悸，驚怖不寐，脅中動躍，治以酸棗仁湯、補心丹、枕中丹加減，清營中之熱，佐以斂攝神志”。
1.2營虛證葉氏案中提及“營血”、“營氣”，其中營血不足者治以養(yǎng)血，“失血心悸，是營傷”，治療上以歸芪建中湯加減；營氣衰微者治以益心氣，“已見營氣衰微。仿《金匱》酸棗仁湯方，仍兼和陽，益心氣以通肝絡(luò)”。
2、肝腎諸不足
本癥病因大體可概括為肝陰不足，風(fēng)陽內(nèi)動；因怒而諸陽皆上擾，肝絡(luò)不和；亡血、失精伐腎陰；以及腎陽不足，陽虛失護；陽不交陰等。原文指出：“肝陰愈耗，厥陽升騰”、“陽氣不藏，內(nèi)風(fēng)動越”、“高年空虛，腎氣不納”、“心腎精血不安”、“陰精走泄，陽不內(nèi)依”等為心悸的病因。治療上當(dāng)辨證論治，肝陰不足者，葉氏認(rèn)為：“考《內(nèi)經(jīng)》治肝，不外辛以理用，酸以治體，甘以緩急”，方以阿膠雞子黃湯加減以滋肝陰；對于傷精者治以桑螵蛸散，“所謂氣因精奪當(dāng)養(yǎng)精以固氣”，“法當(dāng)味厚填精，質(zhì)重鎮(zhèn)神，佐酸以收之，甘以緩之”；嗔怒神魂散越，肝絡(luò)不和者論.文.客.服.QQ，81995535，“全以肝腎下焦主法為正”，以旋覆花湯加減，“宣辛甘潤溫之補，蓋肝為剛臟，必柔以濟之”；脾腎陽虛者，以脾腎雙補丸治之，“法當(dāng)脾腎雙補，中運下攝”：“心悸汗出，畏風(fēng)怕冷，陽虛失護，用真武湯”：“陽不交陰，過用勞心，用妙香散”，“經(jīng)漏陰傷，陽易浮越，藥以甘柔，使胃汁日充”等。
3、諸痰
該部分病案兩則，其一為痰火致心悸，治療上“治以宣通郁遏”，方用黃連溫膽湯加減。其二為痰飲致心悸，“由陽衰不主運行，痰飲聚氣欲阻”，法以溫運，“議用《外臺》茯苓飲合桂苓方”。
4、肝胃不和
本證病因多是肝陽偏亢，而中氣不足，值情志有所不調(diào)，則厥陰乘中宮，如“木火體質(zhì)，復(fù)加郁勃，肝陰愈耗，厥陽升騰”使“胃逆不降也”、“厥陰內(nèi)風(fēng)乘胃虛”，治療上“養(yǎng)肝熄風(fēng)，一定至理”、“先當(dāng)泄木安胃為主”，方以十味龍膽湯和秫米湯、大半夏湯加減等進行治療。
葉氏42則心悸病案各不相同，在其病案中，心悸往往都不是作為主癥出現(xiàn)，葉氏“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，充分運用中醫(yī)辨證論治的診療精髓，對病因病機進行認(rèn)真分析，又每每與臟腑相聯(lián)系，治病求其本。其所用諸方，多是出自古人，自己臨證發(fā)揮，別出心裁，師古而不泥于古，對治法治則的闡述精當(dāng)深刻。方中往往用藥不多，但其每一味藥都是經(jīng)過仔細(xì)斟酌后方用。綜上，葉天士治療心悸，能抓證之根本，又能根據(jù)癥狀變化隨證加減，辨證思路明晰，用藥有理有據(jù)，值得我們在臨床中學(xué)習(xí)和借鑒。
