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本組老年組患者入院時血腫量與青年組無顯著差異(P>0.05)，但老年組的入院后24小時血腫量(P<0.05)、入院后48小時血腫量(P<0.05)和血腫總變化量(P<0.01)均顯著高于青年組。在老年組內(nèi)，Ha24顯著高于Ha(P<0.05)，Ha48顯著高于Ha24(P<0.05)，Ha72與Ha48間比較無差異顯著性(P>0.05)。
老年人因其生理機(jī)能降低，在遭受外傷打擊后往往傷情更嚴(yán)重，致殘率和死亡率高[1-2]。在神經(jīng)外科領(lǐng)域，早在上世紀(jì)60年代，有關(guān)老年性顱腦損傷的研究就已見報道[3]。不同報道均認(rèn)為，老年性顱腦損傷預(yù)后差的原因依次為傷后(或術(shù)后)并發(fā)癥、基礎(chǔ)疾病、原發(fā)腦傷、遲發(fā)血腫、手術(shù)接受度、社會因素[4-6]。針對上述原因，神經(jīng)外科及相關(guān)學(xué)科的醫(yī)生共同作了大量的努力，如NICU的建立，重癥監(jiān)護(hù)能力和認(rèn)識的提高，對傷后并發(fā)癥的預(yù)防和救治水平不斷的改進(jìn)[7-8];CT檢查的普及化和低廉化，使傷后密切隨訪頭顱CT成為可能，對發(fā)現(xiàn)和及時處理遲發(fā)性血腫較以前更為及時[9-10];更大覆蓋范圍醫(yī)保體系的建立和公民對自身健康要求的提高，使手術(shù)接受度明顯增高。不過對于神經(jīng)外科醫(yī)生來說，如何解決老年患者傷后意識水平和血腫量變化大、手術(shù)時機(jī)較難掌握的問題，是提高老年性顱腦損傷救治成功率的關(guān)鍵問題。對此，神經(jīng)外科醫(yī)生需要掌握老年顱內(nèi)血腫患者早期病情演進(jìn)的數(shù)字化資料和特征，但到目前為止，尚罕有關(guān)于老年性顱腦損傷病例血腫變化量和意識變化量的臨床量化研究的報道醫(yī).學(xué).全.在.線m.f1411.cn。
在臨床上外傷性顱內(nèi)血腫在傷后存在一個被稱為"非穩(wěn)定期"的時期，是指患者顱內(nèi)血腫的量尚不穩(wěn)定，有繼續(xù)增大的可能，隨時可能出現(xiàn)顱內(nèi)高壓失代償導(dǎo)致腦疝等嚴(yán)重后果的時期。這一時期內(nèi)，如血腫量和病情已具手術(shù)指征，而患者無絕對禁忌，則立即手術(shù)無需遲疑。但對于尚無手術(shù)指征的患者，則需嚴(yán)密監(jiān)測意識、瞳孔、生命體征，一旦惡化，需隨時復(fù)查頭顱CT或直接開顱探查。臨床上“非穩(wěn)定期”長短不一。對于青壯年患者，傷后血腫非穩(wěn)定期相對較短，一般在24小時復(fù)查CT，如無血腫的繼續(xù)擴(kuò)大，則可判斷其繼續(xù)擴(kuò)大的可能性減小，因此青壯年顱內(nèi)血腫非穩(wěn)定期多定為24小時。而一般認(rèn)為，老年患者顱內(nèi)血腫非穩(wěn)定期明顯較青年人長，但這一非穩(wěn)定期究竟有多長，尚缺乏量化數(shù)據(jù)。排除遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的病例，本研究發(fā)現(xiàn)，入院時GCS 9～13分的老年患者在48小時后血腫量較傷后24小時血腫量明顯增多且具有統(tǒng)計學(xué)意義，而傷后72小時血腫量較48小時雖然無統(tǒng)計學(xué)差異，但從個體病例來看血腫量仍繼續(xù)擴(kuò)大的病例約占全部病例的26%(21/81)，超過1/4，而傷后96小時因部分患者接受手術(shù)已無法準(zhǔn)確統(tǒng)計，由此筆者認(rèn)為，老年人急性顱內(nèi)血腫的非穩(wěn)定期至少在72小時左右，加上傷后腦水腫高峰期多出現(xiàn)在72～96小時，因此，老年患者即使意識水平一直維持在較好的水平，仍需持續(xù)監(jiān)測至少在120小時以上(傷后5天)，再根據(jù)病情決定是否進(jìn)入相對安全期。
意識水平的變化是顱腦損傷后另一個重要的監(jiān)測指標(biāo)。老年人生理性腦萎縮，使顱骨與腦組織之間容積增大，顱內(nèi)代償容積增加，不易很快產(chǎn)生顱內(nèi)高壓，致使出血量到一定程度才能表現(xiàn)臨床癥狀，因此其意識波動表現(xiàn)出指數(shù)曲線態(tài)勢。除了原發(fā)腦傷嚴(yán)重的病例，老年患者傷后可能有相當(dāng)一段意識較好的時期，這一時間段較青年患者明顯延長，部分病例可達(dá)72小時以上，而一旦顱內(nèi)壓失代償，病情往往急劇惡化，出現(xiàn)急性腦疝癥狀，如果臨床醫(yī)生對這一規(guī)律認(rèn)識不足，很可能延誤搶救時機(jī)。本組量化研究了不同傷情病例的意識變化量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，入院時GCS 9～13分的老年患者意識變化量顯著高于相似傷情的青年患者，這一結(jié)果與血腫變化量的統(tǒng)計結(jié)果相吻合，而GCS 3～5分和GCS 6～8分患者的意識變化量和血腫總變化量在老年組和青年組間均無顯著差異。本研究結(jié)果提示，血腫量的變化和意識水平的變化與GCS 9～13組老年患者預(yù)后密切相關(guān)，但在另兩個傷情組內(nèi)則關(guān)系不密切。
再細(xì)看本研究的其它統(tǒng)計指標(biāo)，并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)比在各傷情組，老年患者均較青年患者顯著增高，這同既往研究結(jié)論一致[11]。GCS 3～5分組的老年患者死亡率與青年患者無差異，但接受手術(shù)例數(shù)比和住NICU時間少于青年患者，提示傷情嚴(yán)重的情況下，老年患者的生存期更短，救治時機(jī)更易喪失，不過在這一傷情程度下的青年患者的救治成功率亦不高，其死亡率與老年人相當(dāng)，只是生存時間稍長而已，故如何提高特重型腦傷的救治成功率仍是目前神經(jīng)外科的難點之一。GCS 6～8分組的老年患者接受手術(shù)例數(shù)比和傷后住NICU時間較青年人無顯著差異，但在并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)比和死亡率上顯著高于青年組，提示對這一傷情程度的老年患者，提高應(yīng)對并發(fā)癥的防治能力，是增加救治成功的關(guān)鍵。GCS 9～13分組老年患者在血腫變化量、意識變化量、接受手術(shù)例數(shù)比、傷后住NICU時間、并發(fā)癥發(fā)生比、死亡率方面均顯著高于青年組，手術(shù)例數(shù)比增高是這一傷情程度下老年患者的特點，提示血腫量變化、傷情繼續(xù)進(jìn)展是導(dǎo)致病情加重的主要原因，嚴(yán)密監(jiān)測病情，延長重癥監(jiān)護(hù)期，密切CT隨訪是提高救治成功率的關(guān)鍵。
