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1 資料與方法
1.1 一般資料 2000年1月～2003年10月，我院耳鼻喉科聲門型喉癌病人60例，均為男性，年齡53～76歲，平均62.5歲。應(yīng)用纖維喉鏡檢查確定腫瘤部位及表面累及范圍。采用喉部、頸部增強(qiáng)CT檢查確定腫瘤的深部界限、與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系及有無頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。全部病例均經(jīng)術(shù)前病理活檢確定腫瘤性質(zhì)及病理類型、分化程度，活檢病理診斷均為喉鱗狀細(xì)胞癌，其中高分化癌36例(60.0%)，中分化癌19例(31.7%)，低分化癌5例(8.3%);腫瘤TNM分期根據(jù)國際抗癌聯(lián)合會(UICC)1997年修訂的喉癌TNM臨床分期標(biāo)準(zhǔn)：T2N0M0者17例，T3N0M0者32例，T3N1M0者11例。 1.2 研究方法 1.2.1 手術(shù)方法 全身麻醉下根據(jù)病變范圍的不同，分別采用頸前“U”形、“L”形切口。首先，對術(shù)前診斷有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者先行根治性頸清掃術(shù)或改良根治性頸清掃術(shù)。然后，正中縱行切開頸前帶狀肌暴露喉體，對T2級病變，正中裂開甲狀軟骨后經(jīng)前聯(lián)合切開喉腔黏膜。在直視下行患側(cè)聲、室?guī)谐�。對T3級病變，暴露喉體后保留甲狀軟骨外軟骨膜，正中裂開甲狀軟骨在直視下行患側(cè)半喉切除，保留健側(cè)的聲、室?guī)Ш秃眇つそM織以及健側(cè)杓狀軟骨以備修復(fù)使用。病變累及前聯(lián)合者應(yīng)旁開中線5 mm，由健側(cè)切開喉腔避免進(jìn)入腫瘤，作垂直半喉加額側(cè)切除。切除的聲、室?guī)Ш痛怪卑牒碛没紓?cè)雙蒂肌瓣修復(fù)，垂直半喉加額側(cè)切除者用患側(cè)雙蒂肌瓣加會厭軟骨黏膜瓣下拉聯(lián)合修復(fù)。齊魯醫(yī)學(xué)雜志2009年12月第24卷第6期 Med J Qilu, December 2009, Vol.24, No.6 1.2.2 手術(shù)切緣的確定 手術(shù)中首先以肉眼仔細(xì)觀察腫瘤的表面范圍，黏膜表面欠光滑處均作為腫瘤累及范圍，由此向外擴(kuò)展3、5 mm 分別作為手術(shù)切緣定位，取材行冷凍切片病理檢查。在所選手術(shù)范圍的切緣定位處，分別切取5個(gè)點(diǎn)，分別為聲門上、聲門下、聲帶后端、前連合或?qū)?cè)聲帶前端、聲門旁組織。切取大小3 mm×2 mm的喉組織標(biāo)本立即送快速冷凍病理檢查。 1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 對所有獲得各種數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 10.0及PPMS 1.5[1]軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)據(jù)間比較采用行×列表χ2檢驗(yàn)。
2 結(jié) 果
腫瘤切除時(shí)距腫瘤邊緣3、5 mm處分別切取標(biāo)本，60例病人共切取標(biāo)本600塊，平均每例切取標(biāo)本10塊;距腫瘤3 mm處切取標(biāo)本300塊，冷凍切片發(fā)現(xiàn)切緣腫瘤累及者6例, 其中上切緣累及者2例，下切緣累及者1例，健側(cè)聲帶前端累及者3例。距腫瘤5 mm處分別切取標(biāo)本300塊，均無癌殘留。兩組之間比較差異有顯著性(χ2=6.06，P<0.05)。術(shù)后全部病人均經(jīng)口進(jìn)食，52例術(shù)后拔管,拔管率86.7%。60例病人均有完整5年隨訪資料,死于頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者7例，死于局部復(fù)發(fā)者5例，死于其他疾病者2例， 5年生存率76.7%。
3 討 論
國內(nèi)、外對喉癌實(shí)施保全喉功能手術(shù)已取得了顯著的療效，大多數(shù)病人在長期生存的基礎(chǔ)上保留了喉功能。喉部分切除術(shù)后局部復(fù)發(fā)往往是治療失敗的主要原因之一，王全桂等[2]報(bào)道喉癌喉部分切除術(shù)后局部復(fù)發(fā)者占54.5%，這與主癌灶的切除不徹底有關(guān)。有學(xué)者報(bào)道切緣陽性病人的局部復(fù)發(fā)率明顯高于切緣陰性病人。顯微鏡下觀察可見，在黏膜淺層，喉癌的侵襲邊緣與肉眼確定的腫瘤邊緣基本一致;而在黏膜下深層，則有兩種情況:一是梯形侵襲，即黏膜下深層侵襲范圍大于肉眼確定的腫瘤邊緣;另一種是倒梯形侵襲，即黏膜下深層侵襲范圍小于肉眼確定的腫瘤邊緣[3]。因此，手術(shù)中僅僅依靠手術(shù)者肉眼觀察黏膜表面的病理改變尚不能完全確定手術(shù)切緣的安全性。另據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，95%的聲門型喉癌侵襲范圍距離腫瘤邊界均<4.41 mm[4]。部分喉切除術(shù)成功的關(guān)鍵在于確定腫瘤范圍，獲得陰性手術(shù)切緣，盡可能保留正常黏膜以利重建喉的功能。腫瘤切緣的含意包括其周邊及深層的各個(gè)部位，有無癌細(xì)胞累及與病人預(yù)后密切相關(guān);切緣陽性是指顯微鏡下腫瘤細(xì)胞殘留或呈中重度不典型增生。通過大量喉連續(xù)切片分析，一般認(rèn)為聲門型喉癌手術(shù)切緣安全邊界為腫瘤邊緣5 mm 以外。王斌全等[4]通過免疫組化、流式細(xì)胞學(xué)技術(shù)測定腫瘤邊緣增殖細(xì)胞核抗原(PCNA)和DNA 含量顯示，距腫瘤邊緣10、5 mm處黏膜與0 mm處黏膜之間細(xì)胞的增殖活性存在顯著性差異;并且光學(xué)顯微鏡觀察發(fā)現(xiàn)，腫瘤邊緣5 mm以內(nèi)黏膜呈重度或中度非典型增生，5 mm以外黏膜呈輕度非典型增生或正常，從而認(rèn)為聲門型喉癌手術(shù)切緣距腫瘤邊界5 mm以外較適宜醫(yī)學(xué)全.在線m.f1411.cn。
