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3 討論
3.1 交鎖髓內(nèi)釘是對稱的中央型內(nèi)夾板式固定, 骨折固定后力學傳導是應力分享式, 具有很好的抗壓、抗扭轉(zhuǎn)及抗彎性能［3］。交鎖髓內(nèi)釘在髓腔內(nèi)鎖定螺釘, 通過髓內(nèi)釘上的孔直接將其鎖定在骨折遠近端皮質(zhì)上, 負重時主釘和鎖釘傳導骨折塊間的應力, 維持骨折對位、對線, 并能克服骨折的旋轉(zhuǎn)和短縮。四肢長骨骨折是交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定的主要適應證。交鎖髓內(nèi)釘不占用軟組織空間, 生物力學性能好, 結(jié)合脛骨的解剖學特點, 應用其治療脛骨骨折可以避免一些并發(fā)癥的發(fā)生, 有自身的優(yōu)勢。對脛骨干骨折采用閉合復位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定，手術創(chuàng)傷小，不剝離骨膜，血運破壞少，骨折愈合快。
3.2 擴髓與非擴髓 擴髓可以選擇較大直徑主釘, 增加了固定的穩(wěn)定性, 減少內(nèi)置物斷裂的發(fā)生率, 增加針與髓腔內(nèi)壁的接觸面積, 力學穩(wěn)定性提高, 避免插針困難和骨劈裂, 擴髓時產(chǎn)生的骨屑在骨折處有植骨作用，促進骨折愈合。擴髓盡管對髓腔內(nèi)血運有破壞作用,但血運恢復較快［4］；非擴髓簡化了手術步驟, 避免了擴髓對營養(yǎng)血管的破壞、髓內(nèi)壓力的增高、血管栓塞、擴髓產(chǎn)熱造成的骨壞死等。筆者認為是否擴髓應聯(lián)系實際情況具體分析,Lang等［5］結(jié)合脛骨滋養(yǎng)動脈及髓腔血供來源的分布特點,對脛骨骨折的治療效果進行分段觀察,結(jié)果顯示不擴髓組中段和下段骨折愈合時間明顯短于擴髓組,而對于脛骨上段進行擴髓或不擴髓內(nèi)固定后骨折愈合時間則無明顯差異。本組病例均使用擴髓髓內(nèi)釘，固定牢固，骨折愈合率高，無1例發(fā)生感染醫(yī)學全在線m.f1411.cn。
3.3 靜力交鎖與動力交鎖 本組患者術后早期均采用靜力交鎖固定, 隨訪中發(fā)現(xiàn)4 例骨痂生長不滿意而取出遠端鎖釘, 改靜力交鎖為動力交鎖, 6～8個月后門診隨訪見有較多骨痂, 術后10～12個月復查X 線片示骨折已愈合。交鎖髓內(nèi)釘?shù)慕绘i可分為動力交鎖和靜力交鎖。靜力交鎖抗旋轉(zhuǎn)力強, 但有應力遮擋, 而動力交鎖可允許骨折相互加壓 。前者是用交鎖釘將主釘與骨遠近端連接在一起,維持位置與軸線,使骨折處免受旋轉(zhuǎn)、壓力和彎曲應力,手術耗時長,骨折遠端穿釘容易產(chǎn)生困難。靜力固定有時造成骨折延遲愈合、增加了斷釘率,有動力化的問題。動力性固定用較少的交鎖釘來控制骨折段的旋轉(zhuǎn),維持骨折對位和對線,允許骨折處相互加壓,但骨折的穩(wěn)定性卻降低了。動力性固定由于允許骨折處相互加壓,可以加速骨折愈合。但如果早期就實行動力性固定，此時骨痂組織尚未成熟而無法承受生理負荷，會導致骨痂發(fā)生斷裂，髓內(nèi)釘穩(wěn)定骨折端的功能尚失，進而可出現(xiàn)內(nèi)固定失效時的多種并發(fā)癥，如骨折端的移位、成角、短縮，進一步可導致骨折延遲愈合、畸形愈合或不愈合以及內(nèi)固定物斷裂。因此動力化前應正確判斷骨痂的成熟程度，并根據(jù)骨折的具體情況選擇合理的鍛煉負荷是避免出現(xiàn)并發(fā)癥的關鍵。如果動力化后出現(xiàn)并發(fā)癥，應立即限制患肢的負重，并在嚴密隨訪下保守治療直至骨折愈合。如果發(fā)生骨不愈合，則應在適當?shù)臅r機予以補救性的手術干預。本組有2例發(fā)生骨不連， 中、下段各1例，年齡分別為57歲(女) 和62歲(男)，由于早期失訪，到復診時已發(fā)生骨不愈合，分別在術后9個月和11個月改用動力交鎖+自體植骨，骨折愈合。
