口腔正畸-實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)

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實(shí)習(xí)一正畸病人的初診檢查

牙頜畸形的檢查著重在檢查牙、頜、面等組織的畸形表現(xiàn)等。

一、檢查及填寫病歷的方法：病歷是對疾病檢查及治療的依據(jù)。要求在填寫病歷時(shí)，必

需嚴(yán)肅認(rèn)真，做到精確完善。

（一)一般記載：包括門診號(hào)、本科號(hào)數(shù)（記存模型號(hào)、檢查日期、檢查人、姓名、年齡（實(shí)

足年齡和出生日期)、性別、籍貫、職業(yè)、通訊處等)。

（二)主訴：病人來診的主要目的或要求。

（三)牙、牙合：

1．牙牙合的類型：

乳牙牙合（D)

替牙牙合（M)

恒牙牙合（P)

2.后牙關(guān)系牙合：主要記載▲⁶₆┿⁶6，^v_v┿_vv牙合關(guān)系。

3.牙齒：

牙齒位置異常：唇頰向、舌腭向、近中、遠(yuǎn)中、高位、低位、轉(zhuǎn)位、易位、斜軸等。

牙齒發(fā)育異常：包括牙齒萌出、數(shù)目、形態(tài)、結(jié)構(gòu)異常情況。

4.牙弓形態(tài)異常：如牙弓狹窄、V字型牙弓、鞍狀牙弓、有空隙的牙弓（牙列稀疏)、擁擠的牙弓、腭蓋高拱等。

5.上下牙弓關(guān)系異常：

1)近遠(yuǎn)中關(guān)系異常：如近中錯(cuò)牙合、遠(yuǎn)中錯(cuò)牙合、雙牙弓前突等的程度。

2)垂直關(guān)系異常：如深覆牙合、開牙合等的程度。

3)水平關(guān)系異常：如交叉牙合、后牙對牙合、后牙反牙合、后牙深覆蓋、后牙鎖牙合（正鎖牙合、

反鎖牙合)。

6.其他：齲齒；牙周病；齦炎；粘膜��；舌異常；唇舌系帶異常；舌、腭扁桃體、腺樣體異常等。

（四)頜部：

1．頜體：頜前突或后縮；下頜前突或后縮；小頜畸形；下頜體過度發(fā)育，下頜升支短，下頜角鈍或銳；上頜或下頜左右發(fā)育不對稱等。

2.齒槽座：豐滿、欠豐滿、凹陷。

3.其他：顳頜關(guān)節(jié)情況、腭裂。

（五)面部（包括外形及肌緊張力異常)：面部左右不對稱，面部捏縮（常伴有牙齒重度擁擠)、開唇露齒、上唇短縮、下唇翻卷、下唇因素、唇裂、面中1/3和面下1/3的發(fā)育情況，比例等。

（六)健康情況（過去與現(xiàn)在)

1.既往史：過去曾患過哪些重大的全身性疾病，牙齒生長脫落及齲患情況，鼻呼吸道

情況，哺乳情況，曾有哪些不良習(xí)慣等。

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   2.目前健康情況：目前患有哪些全身性疾病、鼻呼吸道通暢情況，經(jīng)常有哪些不良習(xí)

慣。全身生長發(fā)育情況（必要時(shí)測身高體重)。

   （七)家族歷史：了解祖代，父母代及兄弟姐妹牙頜情況及其他遺傳性疾病。

   （八)特殊檢查：

   1.記存模型：用于在口外詳細(xì)觀察，對比牙牙合情況、進(jìn)行牙弓測量、牙排列實(shí)驗(yàn)等。

2.面部照相：臨床常用正面像、側(cè)面像、牙牙合像等。

   3. X線照相：正畸常用的檢查方法如下：

  1)牙片（口內(nèi)片)

①根尖片：適于檢查牙體、牙周及根端病變。

②牙合翼片：主要顯示上下牙的冠部、早期牙槽突的變化等。

③牙牙合片：用于正畸主要檢查錯(cuò)位牙及額外牙的定位。

   2)口外片：

①▲⁸₈┿₈8口外片（部分下頜骨側(cè)位片)

②顳下頜關(guān)節(jié)側(cè)位（薛氏位)開閉口X光片：以同樣位置攝取兩側(cè)開、閉口位各一張。

主要顯示關(guān)節(jié)骨面的整齊性。關(guān)節(jié)間隙的大小、髁狀突運(yùn)動(dòng)的情況等。

③下頜骨開口后前位

｝主要用于診斷面部左右不對稱，髁突良性肥大等。

④下頜升支側(cè)位（斷層))

⑤全口曲面斷層X光片

⑥頭顱側(cè)位X光片（定位片)

（九)診斷（詳見實(shí)習(xí)二)

（十)因素機(jī)制：可能分析出的因素及機(jī)制，詳細(xì)寫清。

（十一)矯治設(shè)計(jì)：先寫設(shè)計(jì)日期，設(shè)計(jì)中說明矯治目的，矯正方法及步驟，是否拔牙，

估計(jì)大概需要的療程，劃出矯正器的圖樣，圖上注明矯正器的費(fèi)用，設(shè)計(jì)日期，設(shè)計(jì)人簽

字。

更改設(shè)計(jì)：注明更改日期，改設(shè)計(jì)的原因，重新設(shè)計(jì)，目的性及所需解決的各項(xiàng)問題，

并附矯正器詳細(xì)設(shè)計(jì)圖，圖上注明矯正器的費(fèi)用，設(shè)計(jì)日期，設(shè)計(jì)人簽字。

（十二)工作日志：

1.初診病人：記錄當(dāng)日所做的工作內(nèi)容。

2.復(fù)診病人：

1)情況：檢查牙齒松動(dòng)情況，有無創(chuàng)傷牙牙合，軟組織有無炎癥、齲有無發(fā)生，矯治效果，

支抗牙是否移動(dòng)，髁頜關(guān)節(jié)情況，活動(dòng)矯正器固位情況。固定矯正器有無帶環(huán)脫落等，均需

詳細(xì)記于病歷中。

2)處理：當(dāng)日對患兒進(jìn)行的治療工作及患者回家如何進(jìn)行戴用矯正器的意見或觀察

期應(yīng)注意事項(xiàng)等。

（十三)填寫正畸治療卡片：

1.一般記載：卡片編號(hào)、模型號(hào)、初診日期、年齡、門診號(hào)、姓名、性別。

2.診斷：用紅筆填寫毛氏分類和安氏分類符號(hào)。如毛I(xiàn)"安I。

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   3.癥狀：牙牙合的類型、開牙合、頜面的畸形表現(xiàn)。

   4.機(jī)制因素：可能分析出的因素及機(jī)制。

   5.治療設(shè)計(jì)：簡要記錄矯治設(shè)計(jì)。

   6.特殊記錄：如X光片號(hào)、照相號(hào)等。

   7.矯治過程：摘要記載開始矯治、治療過程和矯治完成的主要情況。

8.教學(xué)價(jià)值：填寫醫(yī)師簽名，填寫日期。

實(shí)習(xí)二錯(cuò)牙合畸形的診斷

   一、牙頜畸形的檢查：

   （一)牙牙合的類型：

   1．乳牙牙合：3_7歲

   2．替牙牙合：7--72歲

   3．恒牙牙合：12歲以后

   （二)后牙的牙合關(guān)系：

  主要通過檢查上下牙列咬合時(shí)的▲⁶₆┿⁶6，^v_v┿_vv的關(guān)系。有3種：

1.中性牙合關(guān)系：表現(xiàn)為上頜第一恒磨牙（或上第二乳磨牙)的近中頰尖對著下第一恒

磨牙（或下第二乳磨牙)的近中頰溝。

2.近中牙合關(guān)系：表現(xiàn)為上第一恒磨牙的近中頰尖與下第一恒磨牙的遠(yuǎn)中頰尖相對。

為開始的近中牙合，此時(shí)，下牙弓向前。如果表現(xiàn)為上第一恒磨牙的近中頰尖咬在下頜第

一、第二恒磨牙之間，為完全的近中錯(cuò)牙合關(guān)系。

3.遠(yuǎn)中牙合關(guān)系：表現(xiàn)為上第一恒磨牙的近中頰尖與下第一恒磨牙的近中頰尖相對，

為開始的遠(yuǎn)中牙合，此時(shí)下牙弓向后。如果表現(xiàn)為上第一恒磨牙的近中頰尖咬在下第一恒

磨牙與第二雙尖牙之間，為完全的遠(yuǎn)中牙合。

（三)牙齒的異常：

1.個(gè)別牙齒發(fā)育異常：包括牙齒的萌出、數(shù)目，形態(tài)等異常。

2.個(gè)別牙齒位置異常：可有九種表現(xiàn)：唇向、舌向、近中、遠(yuǎn)中、高位、低位、轉(zhuǎn)位、易位、

斜軸。

（四)牙弓形態(tài)異常：牙弓狹窄、牙列稀疏、牙齒擁擠、腭蓋高拱等。

（五)上下牙弓關(guān)系異常：有以下三種表現(xiàn)：

1.長度不調(diào)：

①近遠(yuǎn)中關(guān)系異常：如近中錯(cuò)牙合及遠(yuǎn)中錯(cuò)牙合。

②雙牙弓前突

2.高度不調(diào)：

可表現(xiàn)為前牙深覆牙合或開牙合。

3.寬度不調(diào)：

可表現(xiàn)為后牙反牙合或深覆蓋、正鎖牙合。

（六)其它：齲齒、牙周病等。

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二、頜骨

（一)頜骨體：有無上頜前突或上頜后縮、下頜前突或下頜后縮及前頜骨發(fā)育不足。

（二)齒槽座：豐滿、欠豐滿。

（三)面部可表現(xiàn)為左右不對稱，開唇露齒，上唇翻卷，面下1/3過短或過長。

三、牙頜畸形的診斷：常用的有兩種方法

（一)毛氏錯(cuò)牙合分類：1959年毛燮均以錯(cuò)牙合畸形的機(jī)制、癥狀、矯治三者結(jié)合為基礎(chǔ)，提出了一個(gè)新分類法以后，我們診室至今一直使用分類法。對臨床分析病例，確定治療計(jì)劃及臨床科研統(tǒng)計(jì)工作都起了很大作用。

I、牙量骨量不調(diào)

  I¹牙量相對大，骨量相對�。罕憩F(xiàn)牙齒擁擠錯(cuò)位。

  I ²骨量相對大，牙量相對小：表現(xiàn)有牙間隙。

II、長度不調(diào)，即近遠(yuǎn)中關(guān)系不調(diào)。

  II¹ 近中錯(cuò)牙合：后牙為近中錯(cuò)牙合，前牙為對牙合或反牙合、頦部前突。

  II²遠(yuǎn)中錯(cuò)牙合：后牙為遠(yuǎn)中錯(cuò)牙合，前牙表現(xiàn)深覆蓋或閉鎖牙合、頦部后縮。

  II³后牙中性牙合，前牙反牙合。

  II⁴后牙中性牙合，前牙深覆蓋。

  II⁵雙頜前突：雙頜或雙牙弓前突。

   Ⅲ、寬度不調(diào)：

  Ⅲ¹上牙弓寬于下牙弓：表現(xiàn)后牙深覆蓋或正鎖牙合。

  Ⅲ²上牙弓窄于下牙弓：表現(xiàn)后牙對牙合、反牙合或反鎖牙合。

  Ⅲ³上下牙弓狹窄

   Ⅳ、高度不調(diào)。

  Ⅳ¹前牙深覆牙合，可能表現(xiàn)面部下1/3過低。

  Ⅳ²前牙開牙合，可能表現(xiàn)面部下1/3過高。

V、個(gè)別牙齒錯(cuò)位：個(gè)別牙齒錯(cuò)位，一般錯(cuò)位表現(xiàn)有舌向、唇（頰)向、近中、遠(yuǎn)中、高位、低位、轉(zhuǎn)位、易位、斜軸等，有時(shí)幾種情況同時(shí)出現(xiàn)。

VI、其他：包括一切無法歸入以上5類的、臨床上不多見的錯(cuò)牙合畸形。

（二)安氏錯(cuò)牙合分類.  1899年(Angle)安氏認(rèn)為上頜骨固定在頭顱上，不會(huì)發(fā)生錯(cuò)位，

上第一恒磨牙生長在頜骨上，位置必須恒定。全口牙齒的咬合關(guān)系應(yīng)以上第一恒磨牙為標(biāo)

準(zhǔn)，稱為“牙合的鎖鑰”根據(jù)這種理論，斷定所有的近、遠(yuǎn)中錯(cuò)牙合關(guān)系，都是由于下頜錯(cuò)位所造成。

安氏將錯(cuò)牙合分為三類：

   I．中性錯(cuò)牙合：上下頜骨及牙弓的近、遠(yuǎn)中關(guān)系正常，即當(dāng)正中牙合位時(shí)，上第一恒磨牙的近中頰尖咬合于下第一恒磨牙的近中頰溝內(nèi)。若全口牙齒無一錯(cuò)位者，稱為正常牙合，若有錯(cuò)位者，則稱為第一類錯(cuò)牙合。

伴隨第一類錯(cuò)牙合而出現(xiàn)者，可能有前牙擁擠，上頜前突，雙頜前突，前牙反牙合、后牙頰舌向錯(cuò)位。

II、遠(yuǎn)中錯(cuò)牙合：下牙弓及下頜體處于遠(yuǎn)中位置，若較上頜后退1/4個(gè)磨牙或半個(gè)雙尖

牙的距離，即上下第一恒磨牙的近中頰尖相對時(shí)，是開始的遠(yuǎn)中錯(cuò)牙合關(guān)系。若下第一磨牙

再向后退，以至于上第一磨牙的近中頰尖咬合于下第一磨牙與第二雙尖牙之間，則是完全

的遠(yuǎn)中錯(cuò)牙合關(guān)系。

  II¹第一分類：在遠(yuǎn)中錯(cuò)牙合關(guān)系之外，加以上頜切牙的唇向傾斜。

  II²第二分類：在遠(yuǎn)中錯(cuò)牙合關(guān)系之外，加以上頜切牙的舌向傾斜。

  II^1s第二分類，亞類：只是單側(cè)的遠(yuǎn)中錯(cuò)牙合，他側(cè)為中性牙合、伴隨II¹而出現(xiàn)

者，可能有深覆蓋、深覆牙合，上唇發(fā)育不足，開唇露齒，口呼吸等。伴隨II²而出現(xiàn)者，可能有深復(fù)牙合、閉鎖牙合。  

III、近中錯(cuò)牙合：下齒弓及下頜體處于近中位置。若較上頜前移1/4個(gè)磨牙或半個(gè)雙尖

牙的距離，即上第一恒磨牙的近中頰尖與下第一恒磨牙遠(yuǎn)中頰尖相對時(shí)，是開始的近中錯(cuò)

牙合關(guān)系，若下第一磨牙再向近中移位；以至于上頜第一磨牙的近中頰尖咬合在第一、第二

磨牙之間，則是完全的近中錯(cuò)牙合關(guān)系。

   III^s、第三類、亞類：為單側(cè)的近中錯(cuò)牙合。伴隨第一類錯(cuò)牙合而出現(xiàn)者，可能有前牙的對牙合或反牙合。

實(shí)習(xí)三錯(cuò)牙合畸形的早期矯治及各類矯治器

一、破除不良習(xí)慣：

吐舌、吮指、咬唇、吮物、口呼吸等不良習(xí)慣可以造成開牙合，腭蓋高拱，牙弓狹窄、上頜前突、下頜后縮等各種畸形。因此，早期發(fā)現(xiàn)并去除兒童各種不良習(xí)慣可以預(yù)防牙、牙合頜面畸形的發(fā)生。有些不良習(xí)慣在五、六歲以前破除，所造成的畸形可自行消除。

如：舌刺—破除吐舌習(xí)慣。

  腭簍、手套—破除吮拇習(xí)慣。

  唇擋絲—破除咬下唇習(xí)慣。

  橡皮口罩、前庭盾一一破除口呼吸習(xí)慣。

二、乳牙早失的處理：’

乳牙早失后首先應(yīng)照X光片了解是否有恒牙胚、恒牙胚發(fā)育如何，若恒牙胚先天缺失則應(yīng)根據(jù)全口的牙周情況決定進(jìn)行消失缺隙的矯治設(shè)計(jì)或進(jìn)行修復(fù)治療。若恒牙胚發(fā)育良好則可以暫行觀察，至發(fā)現(xiàn)缺隙已減少1／3時(shí)，才進(jìn)行保持。缺隙保持器須戴至恒牙萌出為止。^v_v┿_vv▲早失容易影響第一恒磨牙的建牙合，須從速保持缺隙防止第一恒磨牙前移，而保存其中性牙合關(guān)系。

缺隙保持器應(yīng)該具備的性能：

1.保持缺隙的遠(yuǎn)、近中距離。

2.不防礙牙齒及齒槽骨高度的增加。

3.不妨礙恒牙的萌出。

4.使缺陷有適當(dāng)齒槽的增長而和向近遠(yuǎn)中開展的可能性。

5.保留個(gè)別牙齒的功能性運(yùn)動(dòng)。

個(gè)別乳牙早失多用絲圈式缺隙保持器。

第二乳磨牙早失第一恒磨牙未萌、將萌或初萌時(shí)可用導(dǎo)萌式缺隙保持器。

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多數(shù)乳牙早失時(shí)可用預(yù)防性舌弓和功能性缺隙保持器。

三、恒牙早萌的處理：

若恒牙冠過早外萌而根發(fā)育未全形成時(shí)，若任其冠部完全萌出，則是一個(gè)無根之牙，終久必因外力或感染而脫落。在此種情況下可在缺隙保持器上過早外萌的牙冠牙合面加一阻萌絲，阻萌金屬（或塑膠)牙合面而阻止早萌牙冠繼續(xù)外萌。阻萌絲與牙面之間，須勤刷洗，以免齲蝕；最好再加以涂氟處理，至根部已發(fā)育形成一半以上時(shí)，可拆去保持器而讓恒牙繼續(xù)萌出。

四、乳牙滯留的處理：

乳牙滯留的主要原因?yàn)檠栏�吸收不完全或完全不吸收。其繼替之恒牙可能被阻埋伏，可能錯(cuò)位萌出。因此要照X光片檢查滯留乳牙的原因，首先去除病因并檢查有無繼替恒牙。若有繼替恒牙，恒牙牙根發(fā)育已超過1/2,而且與繼替牙同組之恒牙都已萌出，則應(yīng)將滯留乳牙拔去，以便繼替牙萌出。若無繼替恒牙，可保留乳牙至其已行脫落時(shí)，修復(fù)其缺隙；但若此乳牙阻擋著第一恒磨牙的調(diào)位，則當(dāng)及時(shí)拔除；又若鄰近之恒牙有擁擠現(xiàn)象。可考慮拔除此牙以其缺隙提供擁擠恒牙調(diào)位之用。

五、前牙反牙合的簡易矯治。

1.乳尖牙磨耗不足的處理：乳尖牙磨耗不足可能發(fā)生過早接觸而引起假性下頜前突前牙反牙合或交叉性咬合。在這種情況下，可調(diào)磨上下乳尖牙，消除其過早接觸。下頜可能自行后退至中性牙合位，前牙反牙合或交叉性咬合亦可消失。

2.個(gè)別前牙反牙合的矯治：個(gè)別上切牙為單純性的舌向錯(cuò)位，其唇側(cè)有足夠的空間可以供其排入正常位置者。

   ①個(gè)別牙反牙合的反覆牙合淺時(shí)，可教患者用咬撬法矯正：用木質(zhì)壓舌板或竹片制成小板（厚約3mm，寬約8mm，長約150mm，便于手持并比反牙合牙稍窄即可)。使患兒稍張開上下前牙，將小木板的一端放在錯(cuò)位上前牙的舌面與對牙合前牙的切緣之間，另一端用右手拇指向前握持、以下牙切緣和右手拇指為支點(diǎn)用手加力下壓，并作咬合動(dòng)作，以錯(cuò)位牙唇牙齦稍變白為度患兒亦覺牙齒發(fā)脹，每次撬20-30下，每日3次左右，如果患者認(rèn)真練習(xí)，2--3周內(nèi)即可達(dá)到矯治目的。

   ②個(gè)別牙反牙合的反覆牙合較深，可用冠狀導(dǎo)板矯治。其制作法是，在反牙合牙的冠部作一帶環(huán)，在帶環(huán)之舌側(cè)焊接一個(gè)約45^o的斜面導(dǎo)板，使其伸出切緣約5mm。當(dāng)咬合時(shí)，下牙咬于導(dǎo)板之舌面上，而產(chǎn)生將反牙合牙向唇側(cè)推出來的力量。約2-3周可達(dá)到矯正反牙合的目的。

   ③頭帽頦兜矯正器：凡顏面和頜骨畸形較明顯的下頜前突患者均可使用。大多與上述矯正器配牙合使用，當(dāng)乳前牙淺反牙合時(shí)可磨乳前牙切緣和牙尖解除反牙合關(guān)系后，用頭帽頦兜即可完成反牙合的矯治工作，用2-3層寬3-3. 5cm的布帶制作頭帽，用2-3層布縫制頦兜，用橡皮圈或松緊帶進(jìn)行牽引拉下頜向后，使下頜角變銳并抑制下頜的過度發(fā)育，一般在晚間睡時(shí)戴用，白天能戴用更好。

   六、肌能矯治法：

   主要適用于兒童，訓(xùn)練加強(qiáng)面頜肌肉的功能以矯正牙合畸形或與矯正器配合使用，其優(yōu)點(diǎn)是即可矯治錯(cuò)牙合，加強(qiáng)肌肉功能，而且在矯治完成后，只需要短期保持，或不需要保持。肌能訓(xùn)練的原則是作肌肉在生理范圍內(nèi)達(dá)到最大限度的收縮，肌肉收縮要緩慢而持續(xù)、有規(guī)律地進(jìn)行，休息時(shí)間應(yīng)等于收縮時(shí)間。反復(fù)多次，直到感覺肌肉疲勞為止。

1.唇肌訓(xùn)練（以口輪匝肌為主)：用于唇功能不全面表現(xiàn)開唇露齒者。以牙弓不太突，覆蓋不太大而開唇露齒者為適用。若牙弓前突太甚，唇十分困難時(shí)必須先減少牙弓的突度以后才能開始唇肌訓(xùn)練。訓(xùn)練時(shí)要使下唇松馳，用拇指、食指緊握頰部，借以固定下唇使其不動(dòng)。上唇用力向下伸展閉合上下唇，松馳上下唇；如此反復(fù)練習(xí)20^-30遍至肌肉感覺疲乏為止，每日練3-4次。用吹口哨、吹蕭、吹笛、發(fā)“Y”音，含漱熱鹽水、帶唇擋、帶前庭盾等方法亦可訓(xùn)練唇肌。

2.翼外肌的訓(xùn)練：用于翼外肌力弱而造成的遠(yuǎn)中錯(cuò)牙合。在進(jìn)行訓(xùn)練以前，要檢查上下牙弓的牙合關(guān)系。上前牙若有個(gè)別牙舌向錯(cuò)位，障礙下頜前伸時(shí)，應(yīng)先矯正錯(cuò)位牙。上下牙弓的寬度也要配合適宜，下頜前伸至中性牙合位時(shí)，后牙應(yīng)有正常的咬合關(guān)系。上牙弓寬度如不夠，應(yīng)先開展上牙弓的寬度，然后再訓(xùn)練翼外肌。訓(xùn)練時(shí)教患者前伸下頜，將下切牙伸出上切牙的唇側(cè)以外稍停留一會(huì)兒。然后緩緩?fù)嘶刂林星靶晕粸橹�，不可再往后退。如此反�?fù)，直至肌肉感到疲乏為止。每日可練習(xí)3-4次。久之肌力就會(huì)加強(qiáng)，下頜關(guān)節(jié)也會(huì)相應(yīng)地發(fā)生生理的調(diào)整，中性牙合位即可建立穩(wěn)固。在訓(xùn)練過程中教患者堅(jiān)持在中性牙合位上咀嚼食物的，收獲更快。

3.嚼肌、顳肌的訓(xùn)練：這種訓(xùn)練在矯治上最有效力。對于各種錯(cuò)牙合的矯治，大都可以配合使用，有促進(jìn)發(fā)育之效，上下頜弓都可適應(yīng)增長。也可以用來矯治遠(yuǎn)中錯(cuò)牙合，或用為遠(yuǎn)中錯(cuò)牙合矯治以后的保持方法。

4.舌肌的訓(xùn)練：患兒學(xué)會(huì)了嚼肌、頦肌訓(xùn)練以后，再教以舌肌的訓(xùn)練法。在舌肌的練習(xí)中，同時(shí)也可練習(xí)與下頜發(fā)育有關(guān)的其他肌肉，如頜下諸肌等。當(dāng)患兒作嚼肌、頦肌練習(xí)時(shí)，應(yīng)將舌尖部及舌側(cè)部放平在下牙弓舌側(cè)的齡肉上，每當(dāng)嚼肌、頦肌收縮時(shí)，同時(shí)使舌尖部用力壓迫下頜前部的牙槽，使舌的側(cè)部用力壓迫下頜兩側(cè)的牙槽。這種練習(xí)不但能促進(jìn)下頜弓的擴(kuò)張，同時(shí)也能使舌體習(xí)慣于正常位置，借以矯正舌的不良習(xí)慣。對下頜前突、前牙、后牙反牙合或巨舌癥患者忌用。

七、拔牙矯治法：

1.多生牙的處理：多生牙常有牙體畸形，占據(jù)了牙弓內(nèi)的空間而使正常牙齒錯(cuò)位，因此，應(yīng)該及早拔除。但若多生牙形態(tài)正常，位置正常，又未引起其他牙齒錯(cuò)位，則應(yīng)該保留。

 2.順序拔牙法：當(dāng)兒童替換切牙時(shí)，恒切牙呈嚴(yán)重?fù)頂D或前突時(shí)，擁擠的側(cè)切牙常位于牙列較遠(yuǎn)的舌側(cè)萌出并與中切牙重疊，牙槽突不發(fā)育，家庭中又有嚴(yán)重?fù)頂D或前突的遺傳畸形，則可估計(jì)到這部分兒童的牙槽將來不可能發(fā)展到使全數(shù)的牙齒排列整齊。在這種情況下，就須用減數(shù)矯治的方法。順序的拔的目的是減少牙數(shù)，而在牙弓與頜骨、肌肉之間建立和諧的平衡關(guān)系。此法主要用于中性牙合有擁擠錯(cuò)位者，可配合使用于遠(yuǎn)中錯(cuò)牙合的矯治中。在采用順序拔牙法以前，必須診斷明確，在采用此法過程中，必須嚴(yán)密觀察，必要時(shí)可以用矯正器輔助。

步驟：拔除尖牙目的在于讓側(cè)切牙正常萌出。同時(shí)，中切牙也可能進(jìn)一步調(diào)位。拔除第一乳磨牙約在9-10歲間進(jìn)行，因₃┿₃萌出較早，應(yīng)該相應(yīng)地早拔▲_Ⅵ┿_Ⅵ，讓₄┿₄快些萌出，以便拔除。拔除正在萌出的第一雙尖牙。在進(jìn)行這一步之前，所有的診斷資料，必須再進(jìn)行分析一遍，了解是否有恒牙先天缺失。四個(gè)在發(fā)育中的第三磨牙，必須檢查。有時(shí)四個(gè)第三磨牙先天缺失，可能不需拔▲⁴₄┿₄4只拔上頜一個(gè)雙尖牙下頜一個(gè)中切牙是有足夠空間，用以解決擁擠問題。拔除米▲⁴₄┿₄4的目的，是讓▲³₃┿₃3萌入拔牙遺隙之內(nèi)，在上頜，常常能按計(jì)劃進(jìn)行成功。但下頜₃┿₃常常先▲⁴₄┿₄4而萌出，因此應(yīng)該及早拔出未萌出的₄┿₄以免₃┿₃向近中唇向錯(cuò)位萌出。有時(shí)需要拔除_Ⅲ┿_Ⅲ，以解除▲⁴₄┿₄4萌出的障礙，有時(shí)需要用矯正器防止▲⁶₆┿₆6向近中移位。要嚴(yán)密觀察發(fā)育情況，過三個(gè)月復(fù)查一次。

八、其他：

唇系帶的修整術(shù)可使附麗過低或過長的唇系帶引起的中切牙間隙自行閉合，埋伏牙的助萌法是手術(shù)暴露后，將埋伏牙用矯正器牽引到牙列內(nèi)。

4.在有咬合接觸的后牙上做牙合墊進(jìn)行壓低，在開牙合牙的舌側(cè)放舌刺防止吐舌習(xí)慣并有利于開牙合的牙齒繼續(xù)萌長。

5.利用頭帽頦兜進(jìn)行垂直牽引使頦部向上、兩側(cè)下頜角變銳，刺激下頜髁突生長中心促進(jìn)下頜升支高度的發(fā)育。以利于開牙合并下頜骨畸形的矯治。

6.患者年齡較大、開牙合畸形嚴(yán)重者需外科頜骨手術(shù)為主配合矯正器進(jìn)行矯治。

N3. 頜間高度不足而覆牙合正常，表現(xiàn)面部下1/3顯低。主要機(jī)制為前后牙牙槽都過低。

矯治：

1.在兒童時(shí)期：可試用肌能訓(xùn)練矯治法。加強(qiáng)營養(yǎng)及咀嚼功能，以促進(jìn)牙槽的發(fā)育。

2.年齡較大，若因面部下1/3過低嚴(yán)重影響美觀時(shí)，可在顳頜關(guān)節(jié)能適應(yīng)的情況下用牙合墊高咬合，盡量恢復(fù)面部下1/3的正常高度。

   實(shí)習(xí)四 醫(yī).學(xué)全在線活動(dòng)矯治器的制作（一)

一、雙曲舌簧：

1.形狀、位置及作用：

用以矯治前牙及后牙的舌向錯(cuò)位。打開雙曲可推錯(cuò)位牙向唇、頰側(cè)移動(dòng)。

2.制用：

用0. 5-0. 7mm不銹鋼絲彎制。AB段一般和舌面頸部一致，AB段的長度要比被矯治牙的近遠(yuǎn)中寬度稍短，其游離端一般指向近中（當(dāng)該牙的某端舌向錯(cuò)位嚴(yán)重時(shí)，則舌簧的AB段尖端指向錯(cuò)位嚴(yán)重的一側(cè))，舌簧BC段長度等于AB段，舌簧AB.BC.CD三段應(yīng)相互平行，且在同一平面內(nèi)，此平面與牙長軸垂直，舌簧的CD段等于BC段的1／2，舌簧連接體應(yīng)與粘膜相適應(yīng)，與組織面相距0. 5rnm o末端變成小圈，2/3包埋在基托內(nèi)，舌簧拐彎處應(yīng)圓滑，不應(yīng)彎成死角，否則易折斷。

二、鄰間鉤：

1．形狀、位置及作用：

通過兩牙之間的牙合外展隙到頰外展隙起固定作用。

2.制作：

在石膏模型兩牙之間的頰頸部牙齦乳頭處，用三角蠟刀刻去深0. 5mm的石膏，以使鄰間鉤的末端深達(dá)間隙的深入。取0. 7-0. 8mm不銹鋼絲，將其一端用砂石磨成圓滑面用尖嘴鉗尖端彎入兩牙之間隙內(nèi)成鉤。鉤尖端接觸齦乳頭，然后沿著頰外展隙向上，到牙合外展隙再彎向舌外展隙，再延伸到組織面延長1. 5cm末端形成小圓圈或幾個(gè)波浪曲，距組織面0.5mm，包埋于基托內(nèi)。

要求：每個(gè)學(xué)生做4個(gè)雙曲舌簧,4個(gè)鄰間鉤。

實(shí)習(xí)五活動(dòng)矯治器制作（二)

雙曲唇弓：

1．結(jié)構(gòu)及作用：

長度▲‘³┿3，’，高度：水平部分位于牙冠之中1/30收縮唇弓兩側(cè)的“U”形曲，能使唇弓變短，產(chǎn)生由唇向舌側(cè)的力量，能使唇向錯(cuò)位牙向舌側(cè)移動(dòng)，以達(dá)到縮小上下牙關(guān)閉間隙的作用，也可做保持器的一部分。

2.制作：

一般用0. 8mm不銹鋼絲，要求唇弓水平部分應(yīng)與前牙弧度一致，多位于前牙的牙冠中部根據(jù)需要也可置于切1/3或頸1/3處。然后在尖牙近中1/3處，用三德鉗或尖嘴鉗向上彎，再向下彎成“U”字形，形成雙曲，“U"形曲的高度距牙齦上1 -2mm或牙齦緣相齊，“U”曲兩邊應(yīng)平行，和牙體長軸一致，彎曲處應(yīng)圓滑，不能有死角，其末端多過尖牙與第一雙尖牙間的牙合外展后，而彎向硬腭區(qū)成連接體，部分距粘膜0. 5mm,并彎制波浪形以增加其固位性。

實(shí)習(xí)六活動(dòng)矯治器制作（三)

（一)鉤圈形卡：

  1．作用： 起固位作用及牽引作用。

   如在前牙擁擠錯(cuò)位時(shí)，拔除第一雙尖牙后，在尖牙的遠(yuǎn)中頸部用釉質(zhì)粘合劑貼小鉤，與鉤圈卡之間掛橡皮圈牽引尖牙向遠(yuǎn)中，以矯治前牙擁擠。

  2.制作：圈形卡為最后磨上牙制作的單臂卡，鉤圈卡為有鉤的圈形卡。鉤圈卡即圈形卡的卡臂尖處向跟方延伸彎一小鉤即可。

（二)分裂簧：

作用：打開分裂簧，產(chǎn)生分裂力（大小相等，方向相反)，可擴(kuò)大上頜牙弓。

制作：用0. 7^-0. 8mm鋼絲彎制其形如菱形曲，在兩臂處應(yīng)并緊，其兩連接體包埋于基托之內(nèi)，其位置放在腭蓋正中。分裂簧的各部分均應(yīng)離開腭粘膜約0. 5-1. Omm。基托不宜過寬。特別是腭蓋高拱者。以免加力時(shí)壓迫粘膜和矯治力被基托分散。分裂簧要充分暴露于基托外，應(yīng)離開基托3- 4mm，以便調(diào)節(jié)加力。

  實(shí)習(xí)七活動(dòng)矯治器制作（四)

  一一牙合墊的制作及鋪托

（一)   材料：

為甲基丙烯酸甲酯塑料。通常由液體和粉末組成，商品名稱為牙托水、牙托粉或造牙粉。

適當(dāng)牙托水、粉調(diào)和后的變化：

(1)濕砂期：牙托水尚未滲入牙托粉內(nèi)，無粘性，觸之如濕砂狀。

(2)稀糊期：牙托粉表面逐漸被牙托水所溶脹，粒間空隙消失，調(diào)和時(shí)無阻力。

 (3)粘絲期：牙托粉顆粒進(jìn)一步結(jié)牙合成為粘性整塊，易起絲，易粘手及器械。

(4)面團(tuán)期（可塑期)：牙托水基本與牙托粉結(jié)牙合，無多余牙托水，粘著感消失。

(5)橡膠期：表面牙托水揮發(fā)成癡，內(nèi)部還在變化，較硬有彈性。

(6)堅(jiān)硬期：堅(jiān)硬脆性體。

此塑料分為加熱固化型及室溫固化型兩種。我們制作活動(dòng)矯治器一般用室溫固化型，即自凝塑料。

自凝塑料應(yīng)在稀糊期和粘絲期操作。

（二)牙合墊：

 1．作用：

 將牙合支起，以解除前牙反牙合或一側(cè)后牙反牙合，從而利于矯治，高度以解除反牙合為宜。

2.制作：

 ①取一段蠟片，長“4”一“7”cm，烤軟，疊成二層，放置在所需取牙合墊的牙面上。稍加壓，印出牙列的面形態(tài)，冷水沖洗硬化后。取下，深度以包括各牙尖為適度。

 ②自凝塑料形成牙合墊：取適量的牙托粉放入清潔的玻璃杯內(nèi)，再加牙托水至完全潤濕，用不銹鋼調(diào)刀調(diào)和均勻，然后加蓋，以免牙托水揮發(fā)。在稀糊期放入蠟印模內(nèi)，厚度3mm，硬固后取下，修整。

（三)鋪基托：

基托作用：使各零件連成一整體，并有支抗和固位作用。

 步驟：

 ①畫出基托界限。

 ②涂分離劑。

 ③在界限以外用蠟固定各種零件。

 ④取適當(dāng)自凝塑膠粉、液調(diào)和，在稀糊期用三角蠟刀將自凝塑膠鋪于基托界限內(nèi)。要求厚度為1. 5^-2mm。

 ⑤硬固后取下。

 實(shí)習(xí)八活動(dòng)矯治器基托磨光

步驟：

1.矯治器脫出石膏后，常有多余的石膏粘結(jié)在矯治器上，先用工作小刀刮除，沖凈。

2.用大輪石磨去基托周緣多余的塑料。

3.用裂鉆或柱形石尖修去卡環(huán)體部多余的石膏和塑料。

 4.用輪形石磨平基托，使基托大小、厚薄牙合適。

5.用砂布卷磨光，去除一切紋理。

6.用毛刷或布輪沾濕去污粉拋光。

注意：

①由粗到細(xì)②手要有支點(diǎn)，力的大小適宜均勻。③拋光時(shí)不斷加水和去污粉，以免產(chǎn)熱。

 實(shí)習(xí)九功能性矯治器

（一)斜面導(dǎo)板：

1.外形、位置及作用：

參見實(shí)驗(yàn)二

2.制作蠟型：

①取與基托范圍適當(dāng)大小的蠟片烤軟，放在石膏模型腭蓋部稍加壓，然后用三角蠟刀按基托范圍去除多余蠟片，形成蠟基托。

②取一段蠟片，先均勻受熱，然后逐步卷成一長柱形，長為“3-3”，放置在基托前緣前牙舌面，形成一斜向下m.f1411.cn/pharm/的與平面成45^o角的斜面，用三角蠟刀去除多余蠟，并修整外形。

③燙平，吹光。

要求學(xué)生作一件。

（二)平面板：

1.外形位置及作用：

見實(shí)驗(yàn)二

2.制作蠟形：

步驟同斜面導(dǎo)板。  

  實(shí)習(xí)十固定矯治器零件制作

   一－一示教制做帶環(huán)

1.帶環(huán)功能及要求：

 帶環(huán)的外形似一枚戒指，多置于第一磨牙上，頰面多焊一圓管以支持唇弓絲。用粘固粉粘固在牙冠上，要求與牙密貼地粘著，具有良好的固位作用，不妨礙咬牙合，對牙齲無刺激。

2.制作：

①石膏代型的形成：

鋸下將要做帶環(huán)的石膏牙，注意不要破壞牙體外形，用石膏刀將牙冠多余部分削掉，將根部修成圓柱形（長約15 -20mm)，使根冠長軸一致，將牙冠頸緣向根方延伸約lmm,代型頸部形成0. 5mm的肩臺(tái)，與牙長軸成45⁰角的斜面，為使頸部密合。

 ②鉛代型印模的形成：

將修好的石膏代型在水中浸泡數(shù)分鐘，然后涂肥皂水，備用。取適量彈性印模材，調(diào)好，放入小杯內(nèi)，將石膏代型冠向下，根向上，垂直放入彈性印模材內(nèi)，待彈性印模材硬固后取出石膏代型，印模材內(nèi)即為鉛代型的印模。

③灌制硬鉛代型：

在酒精燈上溶化硬鉛，在適時(shí)機(jī)注入印模內(nèi)，冷卻后取出，連續(xù)灌制1-2個(gè)，用修腳刀或粗裂鉆修去多余的飛邊。

①制作帶環(huán)：

用油絲在牙冠最大周徑處圍一圈，在毫米尺測量其長度，此長度即為最大冠周長，取出0. 17mm厚白合金片，剪掉所需長度，其中包括兩斷端對折重疊所需的2mm,將此白合金片剪成梯字形，然后彎成圓形，兩端相重疊約lmm，用鑷子夾住，在焊接處放入少許焊媒，再加熱使焊媒逐漸溶化流布焊面，形成防止氧化的保護(hù)層。此時(shí)可剪一小塊2-3cm2的焊金放置于焊口處，再以集中的還原焰加熱，當(dāng)焊金焊化后，即可順利地流布整個(gè)焊接面，檢查確實(shí)焊好后，放入冷水中冷卻，把跟方和冠方多余部分剪掉，用小錘錘打使其在鉛代型上就位，用砂輪磨去飛邊。注意焊接處位于非頰側(cè)。

②焊圓管：

將左右側(cè)帶環(huán)分別戴在第一磨牙上，圓管的位置一般位于頰面中1/3處，與牙長軸垂直，焊上。

實(shí)習(xí)十一固定矯治器操作（一)

（一)粘帶環(huán)：

1.  銅絲分牙：取一段0.5-0.6mm直徑的長5cm的銅絲，在其一端形成半圓形的弧度，用鉗子夾住使銅絲通過牙齒的頰外展隙，當(dāng)銅絲從舌外展隙穿出后，拉出一段銅絲彎過外展隙。與另一端結(jié)扎并盡量擰緊，剪去過長部分而留下2mm左右的斷端，將斷

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端彎成小彎壓入鄰間隙，使之不刺激頰粘膜。2-3天后拆除分牙銅絲，牙齒之近遠(yuǎn)中即可出現(xiàn)間隙。注意，粘帶環(huán)的牙近遠(yuǎn)中均需分牙。

2.  粘固：將帶環(huán)戴入分牙后的第一磨牙上，修整，觀察合適后，取下，消毒、隔濕、吹干，水門汀粘固。待水門汀凝固后，調(diào)牙合使之不影響咬合。

（二)粘鎖槽：

1．清潔牙面：

讓患者就診前認(rèn)真刷牙，復(fù)診時(shí)用H₂O₂液清洗牙面，有時(shí)需以細(xì)磨光粉用杯狀橡皮輪清潔欲粘結(jié)附件的牙面，清潔后以清水沖洗，酒精洗后吹干。

2.牙面酸處理：

用小棉花片浸透50％磷酸，放在牙面要粘著附件的位置處，1-2分鐘后，取下棉花片以清水沖洗并吹干，處理后的牙面可呈白坐狀。

3.粘著

隔濕唾液，按要求調(diào)制釉質(zhì)粘合劑，取適量粘合材料涂于附件之金屬網(wǎng)背板上，置于所需要的牙面位置上并稍加壓，當(dāng)粘牙合劑開始固化后就不能再移動(dòng)附件。

   實(shí)習(xí)十二固定矯治器操作（二)

（一)常用彈簧曲的彎制：

①連續(xù)開張垂直曲②閉牙合垂直曲③水平曲

④ 歐米茄曲 ⑤小圈曲

方法：

 1.老師示教以上常用彈簧的彎制。

 2.學(xué)習(xí)練習(xí)其中的①和②。

（二)常用唇弓的彎制：

  1．垂直曲：

   要求高7mm，寬1.5mm

  2．頜間牽引圓環(huán)要求：

   ①圓環(huán)平行于咬合平面，直徑2mm。

   ②圓環(huán)兩端弓絲呈一圓弧形。

   ③末端內(nèi)傾曲、支抗彎曲。

   3．檢查、修改。

實(shí)習(xí)十三病案討論和頭影測量

（一)病案討論：

病歷一：

患兒男，9歲半▲²┿2萌出，散在間隙，如何處理？為什么？是否需要矯治？

病歷二：

  患兒女：9歲，▲²₁₂┿反牙合、，反覆蓋不大，牙列不擁擠，是否需要矯治？為什么？如何矯治？

病歷三：

  患兒男：15歲，恒牙，▲⁶₆┿₆6中性，上下牙列擁擠12mm，無頜骨前突及發(fā)育不良，試設(shè)計(jì)。

病歷四：

  患兒婦4歲，▲⁶₆┿₆6中性，前牙，深覆合深覆蓋，下頜相對頭顱位置正常，試設(shè)計(jì)。

病歷五：

  患兒女：16歲，前牙反牙合，▲⁶₆┿₆6近中，下頜前突不重，下頜不能退至前牙對刃關(guān)系

（二)頭影測量：

帶教老師選出頭部側(cè)位片，學(xué)生每人一張，準(zhǔn)備好描圖用的硫酸紙及測量工具。

1 定點(diǎn)：   （1)顱部標(biāo)志點(diǎn)：   S  N  P

（2)上頜骨標(biāo)志點(diǎn)： O  Ptm  ANS  PNS  A   L1I

（3)下頜骨標(biāo)志點(diǎn)： Co   Ar  G0   B  Li  Po  Me  Gn

2 確定平面：（1)基準(zhǔn)平面：SN  FH

（2)測量平面：ANS-PNS  OP  MP  N-Po  Y軸

確定并測量的項(xiàng)目：

（1)SNA（2)SNB（3)ANB（4)NP-FH（5)Y軸（6)NA-PA（7)MP-FH（8)NAS-Ptm（9)s-Ptm（10)Co-Po（11)S-Co（12)┴ ^-SN（13)┬-MP（14)┴ -NA角（15)┬-NB距（16)┴ -┬（17)N-Me（18)N-ANS（19)ANS-Me（20)N-ANS/N-Me*100%（21)ANS-Me/N-Me*100%

實(shí)習(xí)十四病案討論

由帶教老師選出6一8副典型石膏模型，學(xué)生兩人一組，先自己看，寫出重要錯(cuò)位，分類及設(shè)計(jì)方案，然后大家討論。

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