第九章 彌散性血管內(nèi)凝血
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概述
彌散性血管內(nèi)凝血（DIC)
DIC 的病因和誘因
DIC的發(fā)病機(jī)制
DIC的分型
DIC時機(jī)體的功能代謝變化
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第九章 彌散性血管內(nèi)凝血
概述：正常人體凝血與抗凝血過程保持相對平衡
主要原因：
①血管內(nèi)皮完整、光滑
②血液內(nèi)凝血因子以無活性的形式存在
③血液內(nèi)存在著抗凝物質(zhì)（肝素等)
④機(jī)體內(nèi)存在著纖維蛋白溶解系統(tǒng)
⑤機(jī)體具有清除異物的功能
概念：指某些致病因子作用下，凝血因子和血小板被激活，血中促凝物質(zhì)增多，凝血酶增加，在微循環(huán)中形成廣泛的微血栓，由此引起凝血因子和血小板大量消耗，同時或繼發(fā)性纖維蛋白溶解過程加強(qiáng)，患者出現(xiàn)明顯的出血、休克、器官功能障礙和溶血性貧血等臨床表現(xiàn)。
一、 DIC的原因和機(jī)制 causes and mechanisms of DIC
（一)常見病因
①產(chǎn)科意外（宮內(nèi)死胎、羊水栓塞等)②感染（細(xì)菌 、病毒)③大手術(shù) ④創(chuàng)傷 ⑤燒傷 ⑥白血病
（二)影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素
一、單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損
單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)可清除血液中的凝血酶、纖維蛋白原及其它促凝物質(zhì)；也可清除纖溶酶、內(nèi)毒素等。本系統(tǒng)功能嚴(yán)重障礙或吞噬了大量其他物質(zhì)時，如壞死組織、細(xì)菌等，其功能受到“封閉”（全身性Shwartzman反應(yīng))促進(jìn)DIC的發(fā)生。
二、肝功能受損
1．主要抗凝物質(zhì)如蛋白C等在肝合成，激活的IXa, Xa等在肝滅活,肝功能嚴(yán)重障礙時可使凝血、抗凝、纖溶過程失調(diào)。
2．肝功能障礙的某些病因如病毒等可激活凝血因子。
3．肝細(xì)胞大量壞死，也可釋放組織因子等。
三、血液高凝狀態(tài)
1．妊娠
&nbs執(zhí)業(yè)藥師p; （1)血液中血小板及凝血因子逐漸增多。
（2)AT-III等降低。
（3)胎盤產(chǎn)生的纖溶酶原激活物抑制物增多，血液漸趨高凝狀態(tài)。
2．酸中毒
（1)血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，啟動內(nèi)源性和外源性凝血系統(tǒng)。
（2)血液pH降低，肝素的抗凝活性減弱、血小板聚集性加強(qiáng)等。
四、微循環(huán)障礙
1．休克導(dǎo)致微循環(huán)障礙時血液淤滯，血小板粘附聚集，同時，伴有酸中毒及內(nèi)皮損傷等均有利于DIC的發(fā)生。
2．巨大血管瘤時微血管中血流緩慢,出現(xiàn)渦流,及內(nèi)皮細(xì)胞損傷等均有利于DIC的發(fā)生。
3．低血容量時肝、腎灌流減少,使其清除凝血及纖溶產(chǎn)物功能降低,也可促進(jìn)DIC的發(fā)生。
五、臨床上不適當(dāng)使用纖溶抑制劑，抑制纖溶系統(tǒng),可導(dǎo)致DIC發(fā)生。
二、DIC的發(fā)病機(jī)制
1.啟動外源性凝血系統(tǒng) 外傷, 感染，產(chǎn)科意外或?qū)嵸|(zhì)臟器損害。
2. 血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷⑴ VEC抗凝作用
血管內(nèi)皮細(xì)胞（vascularendothelial cell,VEC)
生理情況下 抗血栓為主（病理情況，VEC促進(jìn)血栓形成)
¨ 屏障作用
¨ 產(chǎn)生和吸附多種抗凝物質(zhì) 如 AT-Ⅲ
¨ 表達(dá)TM可通過PC系統(tǒng)起抗凝作用
¨ 抑制血小板活化和聚集
¨ VEC生成和釋放PGI2、NO
¨ 細(xì)菌、內(nèi)毒素、缺血缺氧、 酸中毒使VEC受損功能降低
組織因子表達(dá)------啟動外源性凝血系統(tǒng)
FⅫ與膠原接觸-------啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)
血小板與內(nèi)皮接觸-------血小板聚集釋放
結(jié)果：凝血系統(tǒng)過度激活； VEC產(chǎn)生PGI2 、 NO減少使血管舒張反應(yīng)減弱；VEC產(chǎn)生ET-1增多使血管收縮反應(yīng)增強(qiáng)。
3. 血細(xì)胞大量破壞
血小板、單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、紅細(xì)胞。
4.促凝物質(zhì)入血 大分子顆粒、胰蛋白酶、外源性毒素入血
小 結(jié)
1. 外傷引起血管損傷
（1)膠原暴露激活Ⅻ因子啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)。
（2)內(nèi)皮細(xì)胞損傷，表達(dá)組織因子，可啟動外源性凝血系統(tǒng)。
2. 凝血酶的作用：
（1)纖維蛋白原→纖維蛋白。
（2)與血管內(nèi)皮細(xì)胞、血小板等表面的凝血酶受體結(jié)合→
血小板進(jìn)一步聚集、釋放。
（3)血管內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)一步表達(dá)TF等。
（二)DIC的發(fā)展 5分鐘
分期 Stages of DIC
1．高凝血期 Hypercoagulable stage
各種病因激活凝血系統(tǒng)→血液中凝血酶含量↑→微循環(huán)中形成大量微血栓→血液高凝狀態(tài)。
2．消耗性低凝血期 Hypocoagulable stage
(1) 凝血酶及微血栓大量形成→凝血因子和血小板減少。
(2) 繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)被激活→血液處于低凝狀態(tài)→出血。
3．繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期 Secondary fibrinolyticstage
(1) 凝血酶及XIIa等激活纖溶系統(tǒng)→產(chǎn)生大量纖溶酶。
(2) FDP的形成→纖溶及抗凝作用增強(qiáng)→明顯出血。
三、分型 Types of DIC
（一)按DIC的發(fā)生快慢分型
1．急性型 Acute DIC
發(fā)生于病因作用迅速而強(qiáng)烈時, 可在數(shù)小時或一至二天內(nèi)發(fā)病,臨床表現(xiàn)明顯,以休克和出血為主，迅速惡化,常見于嚴(yán)重感染、異型輸血、嚴(yán)重創(chuàng)傷等。
2．亞急性型 Subacute DIC
數(shù)天內(nèi)逐漸形成DIC其表現(xiàn)介于急性與慢性間, 常見于惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、宮內(nèi)死胎等。
3．慢性型 Chronic DIC
病程長,單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能健全，臨床表現(xiàn)不明,可轉(zhuǎn)為急性型,常見于惡性腫瘤、膠原病等。
（二)按DIC使凝血物質(zhì)的消耗與代償情況分型
1．失代償型
凝血因子和血小板消耗超過生成，實(shí)驗(yàn)室檢查見凝血因子明顯減少，有出血和休克等征象常見于急性DIC。
2． 代償型
凝血因子和血小板消耗與其代償基本保持平衡, 臨床表現(xiàn)不明顯或有輕度的出血和血栓形成,可轉(zhuǎn)為失代償型， 常見于輕度DIC。
3． 過度代償型
凝血因子和血小板生成迅速,可超過其消耗，纖維蛋白原等凝血因子暫時性升高，出血及血栓不明顯，常見于慢性DIC或 恢復(fù)期DIC。
四、 DIC時的功能代謝變化 Consequences of DIC
（一) 出血 bleeding
出血常為DIC最初的表現(xiàn),可有多部位出血傾向,原因如下：
(1)凝血因子和血小板減少 DIC時,大量凝血因子和血小板被消耗，機(jī)體常代償不足，導(dǎo)致出血。
(2)纖溶系統(tǒng)活性增強(qiáng)
1)血液中XII激活變?yōu)閄IIa的同時，激肽系統(tǒng)也被激活，產(chǎn)生激肽釋放酶，使纖溶酶原變?yōu)槔w溶酶。
2)子宮等器官富含纖溶酶原激活物，其微血管內(nèi)形成大量微血栓，可釋放大量纖溶酶原激活物。
3)應(yīng)激時，腎上腺素等引起血管內(nèi)皮細(xì)胞合成、釋放纖溶酶原激活物增多。
4)缺氧等原因使血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，使之釋放大量纖溶酶原激活物。
纖溶酶的作用：降解纖維蛋白（原)，其產(chǎn)物可對抗凝血酶降低血小板的黏附、聚集作用；水解凝血因子（ Ⅴ、Ⅷ 、凝血酶等)。
(3)纖維蛋白降解產(chǎn)物生成
各片段的功能
1. X、Y、D片段可妨礙纖維蛋白單體的聚合。
2. Y、E片段有抗凝血酶的作用。
3. 其余片段可與血小板膜結(jié)合，降低血小板的黏附、 聚集、
釋放等功能。
FDP片段的檢查及在DIC診斷中的意義
1.魚精蛋白副凝試驗(yàn) plamsa protamin paracoagulation test,3P試驗(yàn)
原理：將魚精蛋白加入患者的血漿中，可與FDP結(jié)合，使血漿中原與FDPX片段結(jié)合的纖維蛋白單體分離并彼此聚合而凝固形成纖維蛋白的現(xiàn)象稱為副凝試驗(yàn)，DIC患者呈陽性。
意義：檢查X片段
2. D-二聚體檢查
是纖維蛋白的分解產(chǎn)物，是診斷DIC的重要指標(biāo)
原理: Fbn被纖溶酶分解，故在DIC時血中FDP的增加說明血中產(chǎn)生了大量的Fbn ，且只有當(dāng)纖維蛋白原首先被凝血酶
分解產(chǎn)生纖維蛋白多聚體，然后纖溶酶分解纖維蛋白多聚體，最后才能生成D-二聚體，即只有在繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)時才產(chǎn)生D-二聚體。
意義： D-二聚體是反映繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的重要指標(biāo)。
（二)休克 shock
DIC和體克可互為因果,形成惡性循環(huán)：
(1) 微血管內(nèi)大量微血栓形成→回心血量明顯減少。
(2) 廣泛出血→血容量減少。
(3) 心肌損傷→心輸出量減少。
(4) 凝血因子XII激活→激活激肽系統(tǒng),補(bǔ)體系統(tǒng)及纖溶系統(tǒng)→產(chǎn)生血管活性物質(zhì),如激肽等→使血管平滑肌舒張,通透性增高→外周阻力降低→回心血量減少。
(5) FDP可增強(qiáng)組胺,激肽的作用,促進(jìn)血管的舒張上述原因,均可促進(jìn)休克的發(fā)生、發(fā)展。
（三)器官功能障礙 dysfunction of multiple organs
DIC時凝血系統(tǒng)激活→微血栓,在不同的器官中有不同的臨床表現(xiàn)：
(1)腎：累及入球小動脈或腎毛細(xì)血管,嚴(yán)重時導(dǎo)致雙側(cè)腎皮質(zhì)壞死及急性腎功能衰竭,出現(xiàn)少尿、蛋白尿、血尿等。
(2)肺：呼吸困難、肺出血、呼吸衰竭等。
(3)肝：黃疸、肝功能衰竭等。
(5)腎上腺：華-fo綜合征 Waterhouse-Friderichsensyndrome。
(6)垂體：席漢綜合癥 Sheehansyndrome。
(7)神經(jīng)系統(tǒng)：神志模糊、嗜睡、昏迷、驚厥等。
（四)微血管病性溶血性貧血（microangiopathic hemolytic anemia，MHA)
五、防治原則
消除病因，治療原發(fā)病
改善微循環(huán)
合理應(yīng)用纖維蛋白溶解抑制劑
重建凝血和纖溶間的動態(tài)平衡
Summary
Bloodhas complex mechanisms to keep the balance between pro- and anti-coagulation,bywhich blood maintains its fluidity,This balancepermits rapid clotting of blood in response to a small stimulus and must betightly controlled because inappropriate clotting of blood can obstruct vitalareas of the circulation.The process of hemostasis involves spasm of the injured vessels torestrict blood flow, formation of a short-term platelet plug to seal minor vesseldefects and formation of a strong fibrin clot, athrombus, which insures complete closure of a wound. However,formation of a large blood clot inside a bloodvessel blocks a flow of blood to organs and tissues served by the vessel. For hemostasis to be adaptive, the thrombus must be dissolvedas soon as the injured vessel has healed in order to restore tissue perfusion.Dissolution of the clot (fibrinolysis) is the normalconclusion of hemostasis.Hemorrhage or thrombosiswill appear when the balance between coagulation and anticoagulation isdisturbed.
DIC isan acquired syndrome characterized by the intravascular activation ofcoagulation without a specific localization and arising from different causes.It can originate from and cause damage to the microvasculature,which if sufficiently severe, can produce organ dysfunction.
DIC isa disorder which a widespread systemic activation of coagulation occurs leadsto microvascular thrombosis. This disseminatedthrombus formation contributes to dysfunction of multiple organs.Dueto ongoing activation of the coagulation system and other factors, exhaustionof coagulation factors,protease inhibitors andplatelets may occur.This situation may lead to asevere impairment of coagulation and may result in serious bleeding.Infact, bleeding may dominate the clinical picture of a patient with DIC。
復(fù)習(xí)題：
1.名詞概念
DIC；
微血管病性溶血性貧血
2.問答題
DIC的臨床特征
敘述DIC與休克之間的辨證關(guān)系及其發(fā)生機(jī)制
簡述影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素
試述感染性休克的病人易伴發(fā)DIC的可能機(jī)制。
參考資料 ：
1．張啟良 凝血與抗凝血平衡紊亂 主編 陳主初 病理生理學(xué) 人民衛(wèi)生出版社： 2006，166-189
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3．張海鵬 凝血與抗凝血平衡紊亂 主編 金惠銘 病理生理學(xué) 人民衛(wèi)生出版社：2004，158-175
4．張啟良 彌散性血管內(nèi)凝血 主編 王迪潯金惠銘人體病理生理學(xué) 人民衛(wèi)生出版社：2002，1066-1080
5．孫繼文 彌散性血管內(nèi)凝血 主編蘇靜怡 病理生理學(xué) 北京醫(yī)科大學(xué) 中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社1991，104-116
病例討論：
患者，女，29歲。因胎盤早期剝離急診入院。
妊娠8個多月，昏迷，牙關(guān)緊閉，手足強(qiáng)直,眼球結(jié)膜有出血斑，身體多處有瘀點(diǎn)、瘀斑，消化道出血，血尿,血壓80/50mmHg，脈搏95次/分,細(xì)速,尿少。
實(shí)驗(yàn)室檢查（括號內(nèi)是正常值)：Hb70g/L（110 ～ 150 /L )，RBC外周血見裂體細(xì)胞；血小板85 ´109/L（100～300 ´109/L)，纖維蛋白原1.78g/L（2～4g/L)；凝血酶原時間20.9秒（12～14秒)，魚精蛋白副凝試驗(yàn)（3P試驗(yàn))陽性（陰性)。尿蛋白+++，RBC++。
試分析該病例DIC的證據(jù)、發(fā)病機(jī)制、誘發(fā)因素和分期。
