病理生理學(xué)-授課教案:酸堿平衡紊亂

基本內(nèi)容

  前言

首先介紹體液正常的酸堿度是維持細胞生存和代謝的一個重要方面，介紹體液中存在一些酸性物質(zhì)和堿性物質(zhì)，他們共同決定了體液的pH值。

提出酸與堿的概念，引導(dǎo)同學(xué)復(fù)習(xí)強酸、弱酸，強堿和弱堿的概念，推導(dǎo)出酸和堿可以互相轉(zhuǎn)化，得出酸和堿共同決定了體液的pH值這一結(jié)論，進而引導(dǎo)出酸堿平衡及酸堿平衡紊亂的概念。

一、體液中酸性物質(zhì)及堿性物質(zhì)的來源

體液中酸性物質(zhì)及堿性物質(zhì)的來源：

這一部分內(nèi)容基本按講義上內(nèi)容講，但書中只提“體內(nèi)的酸和堿”，教師要明確提出是“體液中的細胞外液中酸和堿” 的來源（因臨床檢查測動脈血，有時細胞內(nèi)和細胞外酸堿變化是不一樣的)，引導(dǎo)同學(xué)分析出細胞外液中酸性物質(zhì)和堿性物質(zhì)的來源不外乎兩種途徑：體內(nèi)產(chǎn)生和攝入，而后分別介紹。

在介紹揮發(fā)酸增多時，引導(dǎo)出呼吸性酸中毒的概念，介紹

固體酸產(chǎn)生時引導(dǎo)出代謝性酸中毒的概念，以便后面講代償和指標(biāo)變化時應(yīng)用到這些知識。

介紹堿性物質(zhì)的來源時，不完全按書上講，體內(nèi)代謝可以產(chǎn)一些堿性物質(zhì)（但講義未明確指出)，如：腸道內(nèi)消化液中堿的吸收是體液中堿性物質(zhì)的重要來源，腎小管對HCO^-₃回吸收以及NH₃的產(chǎn)生。加上這些內(nèi)容，有利于對代謝性酸中毒原因的理解。另一來源是通過攝入堿性食物和藥物。

二、 機體對酸堿平衡的調(diào)節(jié)

介紹四個方面，每個方面在詳細介紹調(diào)節(jié)機制后均總結(jié)出特點。

⑴緩沖系統(tǒng)作用：將強酸或強堿轉(zhuǎn)化為弱酸或弱堿。發(fā)揮作用快，但作用有一定限度；其中最主要的緩沖對為碳酸氫鹽緩沖對，并介紹為何這樣說。

在此介紹pH=pKa + Log HCO^-₃/ H₂CO_3，（而不是到講指標(biāo)時再講)強調(diào)二者比值對于細胞外液pH的決定作用，因在介紹肺和腎的代償作用時，多數(shù)情況是通過維持比值而維持體液的pH。所以這一知識點向前提，便于在后面對肺和腎代償作用的理解。

⑵ 肺的調(diào)節(jié)：作用快；調(diào)節(jié)血漿中CO₂ 及 H₂CO₃的量；只對代謝性酸堿平衡紊亂有調(diào)節(jié)作用；調(diào)節(jié)HCO^-₃/ H₂CO₃比值；其調(diào)節(jié)功能取決于肺功能狀況。了解了調(diào)節(jié)機制后，可引導(dǎo)同學(xué)分析出代謝性酸堿平衡紊亂可出現(xiàn)的呼吸及血漿中CO₂ 及 H₂CO₃發(fā)生的繼發(fā)性改變。

⑶ 腎臟調(diào)節(jié)： 發(fā)揮作用慢；調(diào)節(jié)體液中HCO^-₃的量；對慢

性呼吸性和慢性代謝性酸堿平衡紊亂有調(diào)節(jié)作用；慢性呼吸性酸堿平衡紊亂時，通過腎的調(diào)節(jié)可使HCO^-₃發(fā)生繼發(fā)性改變，引起體液中HCO^-₃可高于或低于正常，但可維持HCO^-₃/ H₂CO₃比值；慢性代謝性酸堿平衡紊亂時，通過腎小管對HCO^-₃的量的調(diào)節(jié)，可使血漿中HCO^-₃趨于正常，但調(diào)節(jié)的結(jié)果不會使血漿中HCO^-₃的量高于或低于正常水平。

⑷ 細胞的緩沖作用  介紹酸堿平衡紊亂和鉀代謝障礙之間的關(guān)系。

三、常用的判定酸堿平衡紊亂的指標(biāo)及其意義

這部分較難理解，但臨床診斷酸堿平衡紊亂主要靠2點

病因和指標(biāo)改變，所以占時較多，以便于同學(xué)深入理解。難點是AB、Sm.f1411.cn/wsj/B ，BE和AG,。

pH.  PaCO2

AB、SB

BB和BE

AG

講各指標(biāo)均加上代償引起的指標(biāo)變化，在代償性改變中講代償引起的改變趨勢，強調(diào)由于代償器官的功能狀態(tài)不同，代償作用發(fā)揮的程度會有所不同。

講這一部分要和同學(xué)交流，使同學(xué)的思維跟上教師的思維，隨時觀察傾聽同學(xué)反應(yīng)，根據(jù)同學(xué)反饋意見可再強調(diào)或放慢語速，給同學(xué)接受和理解的時間。

解釋‘代表呼吸因素指標(biāo)’ 和‘代表代謝因素指標(biāo)’的含義，這往往是同學(xué)有疑問或不能正確理解的地方。

講AG時，事先介紹當(dāng)量概念。

小結(jié)   總結(jié)本次課的重點要點

本部分授課特色：

 采用多媒體教學(xué)，借助于一些圖解有利于對復(fù)雜機制的理解。

由于本部分內(nèi)容較難懂，以清晰的思路講解，以同學(xué)深入正確理解本部分內(nèi)容為目標(biāo)，隨時接受同學(xué)的反饋信息，調(diào)整語速或重復(fù)講解，直到同學(xué)弄懂為止。較復(fù)雜的知識點最后要歸納總結(jié)出要點，便于同學(xué)掌握。

本次授課不加入新內(nèi)容，但修正和補充講義中不明確或未介紹清楚的內(nèi)容。

基本內(nèi)容

復(fù)習(xí)回顧上次課的內(nèi)容

介紹性內(nèi)容：

一、單純性酸堿平衡紊亂

1、代謝性酸中毒 

代謝性酸中毒的概念

代謝性酸中毒的原因:

由概念可引導(dǎo)同學(xué)分析出血漿中HCO^-₃濃度降低的原因有哪些？同學(xué)可以推導(dǎo)出主要有2個方面，而后教師加以詳細介紹。

首先介紹酸性物質(zhì)產(chǎn)生或攝入多消耗了HCO^-₃的原因，而后介紹HCO^-丟失多或重吸收減少的原因。

在介紹高血鉀引起代謝性酸中毒時，介紹反常性酸性尿。

有了前面的基礎(chǔ)，可以和同學(xué)一起，采用啟發(fā)誘導(dǎo)方式，.

代謝性酸中毒的分類。

機體的代償，

以復(fù)習(xí)的方式，回顧第一次課介紹的機體代償機制中的內(nèi)容，分析出哪些機制參與了代償和如何代償，并介紹代償計算公式（分急慢性)。

對機體的影響

按講義內(nèi)容詳細介紹，在介紹對中樞的影響時，歸納出中樞代謝障礙的特點，便于同學(xué)掌握。

2.   呼吸性酸中毒

首先介紹概念。原因較簡單，但強調(diào)出各種原因引起的通氣障礙（為呼衰做準(zhǔn)備)均可引起呼吸性酸中毒。和同學(xué)互動，同學(xué)能思考出這些原因。機體的代償機制中分急性代償和慢性代償，急性重點介紹血紅蛋白緩沖對的作用，慢性的重點介紹腎臟的代償作用，并介紹代償預(yù)計公式。對機體的影響按講義講。

3、代謝性堿中毒  

首先介紹概念，介紹原因時最后總結(jié)出引起代謝性堿中毒的原因主要是HCO^-₃的重吸收增多或輸入過多所致。反常性酸性尿和濃縮性堿中毒的機制是難以理解的內(nèi)容，講出自己的理解。機體的代償機制這部分，由于前面已介紹了代償?shù)囊?guī)律，因此可引導(dǎo)同學(xué)分析哪些機制參與了代償和如何代償，并介紹代償預(yù)計公式。介紹代償機制時指出，由于有些代謝性堿中毒是由于腎小管回吸收HCO^-₃增多所引起，故腎臟對這些原因引起的代謝性堿中毒無代償作用，只對胃液丟失等腎臟以外的原因引起的代謝性堿中毒有代償作用。最后介紹代謝性堿中毒對機體的影響。

4  呼吸性堿中毒  

基本按講義講，歸納總結(jié)規(guī)律和要點。

歸納復(fù)習(xí)代償預(yù)計公式，利用具體病例帶領(lǐng)同學(xué)通過對病因和指標(biāo)的變化，對酸堿平衡紊亂進行診斷，使同學(xué)學(xué)會對知識的應(yīng)用。

二、混合型酸堿平衡紊亂的類型

指出臨床上酸堿平衡紊亂可以是單純性的，也可以是混合型的。

小結(jié) 強調(diào)重點，要點

本部分授課特色

本部分內(nèi)容，介紹四種單純性酸堿平衡紊亂的原因時都可密切聯(lián)系臨床實際，在介紹代償機制時是第一次課講授內(nèi)容的應(yīng)用。為讓同學(xué)將所學(xué)知識應(yīng)用到臨床實際，最后要應(yīng)用簡單病例，讓同學(xué)分析，有助于同學(xué)對知識的掌握和靈活運用。

本章節(jié)特點：

    本章節(jié)內(nèi)容較復(fù)雜，難點在機體對于酸堿平衡的調(diào)節(jié)和指標(biāo)的意義。 利用圖表、課件有助于理解。前半部分花費時間多一些，基本知識掌握后，后面4種單純性酸堿平衡紊亂就好理解。

思考分析題：

1、判定酸堿平衡紊亂的指標(biāo)有哪些? 正常值是什么？ 意義是什么？

2、代謝性酸中毒和代謝性堿中毒的概念和主要原因有哪些？

3、代謝性酸中毒和呼吸性酸中毒時機體的代償機制分別有哪些？

4、各種單純性酸堿平衡紊亂分別可引起哪些指標(biāo)改變？

5、簡述代謝性酸中毒和代謝性堿中毒對機體的影響。

6、劇烈嘔吐易引起何種酸堿平衡紊亂？試分析其發(fā)生機制。
7、某糖尿病患者，化驗結(jié)果顯示：血pH 7.30,PaCO2 4.13KPa(31mmHg),SB 16mmol/L,血[Na+]140mmOl/L,血[CL^-]104mmol/L。請分析其酸堿平衡紊亂的類型并說明診斷的依據(jù)。
8、某慢性支氣管炎、肺氣腫患者，近日因受涼后肺部感染而入院�；�驗檢查結(jié)果如下：血pH 7.33,paCO2 9.46kpa(71mmHg),SB 36mmol/L。請分析其酸堿平衡紊亂的類型并說明診斷的依據(jù)。

主要參考書：

1、鄧恭華，酸堿平衡和酸堿平衡紊亂。肖獻忠 病理生理學(xué)。 北京 高等教育出版社 2004年 36~54

2、王孫準(zhǔn)，酸堿及解離平衡、 緩沖溶液。醫(yī)用化學(xué)。  北京 新華出版社 2001年  50-79

3、尤家祿，酸堿平衡紊亂。陳主初，病理生理學(xué)。北京 人民衛(wèi)生出版社 2006，100~121。

4、尤家祿，酸堿平衡和酸堿平衡紊亂。陳主初，病理生理學(xué)。北京 人民衛(wèi)生出版社 2001，131~156。

5、殷蓮華，酸堿平衡紊亂。金惠銘，病理生理學(xué)。北京 人民衛(wèi)生出版社 2006，51~75。